Trauma Infant Neurological Score (TINS) como factor pronóstico y guía para la tomografía computarizada en bebés de 24 meses de edad o menos

Métodos:

Se inscribirán en el estudio 200 bebés (<2 años). Los datos clínicos se recogerán del expediente de urgencias, y en caso de ingreso de la carta de alta y del expediente clínico. Con base en los protocolos actuales de tratamiento y diagnóstico de niños con traumatismo craneoencefálico, la TC se realizará de acuerdo con los protocolos de eje actuales. No se administrará ninguna intervención, imagen o tratamiento diferente al protocolo actual utilizado en el hospital, de acuerdo con las pautas existentes. Se aplicaron las puntuaciones TINS ​​y Children's Glasgow Coma Scale (CCS), según los datos clínicos obtenidos de los archivos. Si se realizan imágenes, se registrarán los datos. Como todos los niños con traumatismo craneoencefálico son invitados de forma rutinaria a la clínica de seguimiento dentro del primer año después de la lesión, estos datos también se registrarán.

Como no hay violación de los protocolos de tratamiento vigentes, ni exámenes o intervenciones adicionales debido al estudio, y dado que los datos se obtienen de los archivos, no será necesario el consentimiento informado.

Los datos serán codificados por los médicos tratantes en una base de datos que será codificada de manera que la identificación del niño no sea posible por los estadísticos o por personas ajenas al tratamiento y seguimiento.

La base de datos utilizada será una base de datos "filemaker pro", con la consecuente numeración del infante inscrito.

La dificultad en la evaluación clínica y el diagnóstico precoz de los lactantes utilizando diferentes versiones de la CCS, es bien conocida como se informó anteriormente. [12-18] En nuestra serie, aproximadamente la mitad de los pacientes fueron traídos inconscientes, mientras que dos bebés tenían puntajes CCS de 15 al llegar y estaban neurológicamente intactos.

En pacientes sin déficit neurológico y en estado de alerta total, se puede optar por un enfoque conservador. El tratamiento conservador de los hematomas epidurales o subdurales agudos es raro. [20] Por lo general, esto se sugiere en pacientes con un EDH pequeño (menos de 1 cm de grosor y menos de 3 cm de longitud en el plano anteroposterior en la TC). Sin embargo, si el paciente es sintomático (incluso dolor de cabeza intenso presente sin ningún déficit neurológico focal) y el EDH tiene más de 1 cm de espesor, la cirugía es el tratamiento de elección. En los lactantes, los síntomas no siempre son claros a menos que se observe irritabilidad o somnolencia. Por lo tanto, los signos objetivos en lugar de los síntomas pueden ser más útiles. Si se elige un tratamiento conservador para un bebé al ingreso, es obligatoria una observación muy estrecha en una unidad de cuidados intensivos. Además, en tales casos, debido a la falta de comunicación del lenguaje y la subestimación de los síntomas, se recomienda repetir la TC dentro de las 12 a 24 horas, incluso si no aparece deterioro neurológico. Como se describió anteriormente, uno de los bebés, una niña de 7 meses, ingresó con EDH bilateral. Se inició tratamiento conservador, con estrecha observación; sin embargo, no hubo deterioro neurológico durante las siguientes 13 horas. A la mañana siguiente, se repitió la TC, que mostró claramente agrandamiento del EDH a la izquierda. Luego, el bebé fue llevado al quirófano y se realizó una craneotomía bilateral. Fue dada de alta a los pocos días en excelentes condiciones y sin déficit neurológico. En este raro ejemplo, el hematoma creció en la TC sin deterioro clínico, y se indicó cirugía porque el hematoma aumentó de tamaño. Probablemente, el niño se habría deteriorado en algún momento debido al crecimiento del hematoma, pero esto se evitó mediante la repetición de la TC de rutina indicada en los casos de intento de tratamiento conservador.

Síntomas generales La pérdida transitoria del conocimiento no siempre es clara en este grupo de edad, y la ausencia de síntomas y signos en un bebé completamente despierto puede ser confusa. [3-6,12] En nuestra serie, los vómitos y la pérdida del conocimiento fueron muy comunes. Además, la mayoría de los niños tenían hematomas subgaleales significativos. De hecho, en algunos lactantes, estos fueron los únicos parámetros positivos por los que el neurocirujano realizó una TC, teniendo en cuenta la corta edad de los pacientes.

Puntaje CCS Al observar el pronóstico y el puntaje CCS al ingreso, uno puede sorprenderse. De los cinco bebés que llegaron inconscientes, tres salieron del hospital neurológicamente intactos. Como se informó en series anteriores, una puntuación CCS baja en lactantes no indica necesariamente un mal pronóstico o déficits neurológicos graves al alta. [12,13] Por otro lado, el diagnóstico temprano de EDH en bebés ingresados ​​en buenas condiciones neurológicas con antecedentes de traumatismo craneoencefálico menor es difícil. Ni un buen estado ni un traumatismo menor pueden descartar una emergencia intracraneal. [13,17]

Mecanismo de lesión En nuestra serie, la mayoría de los pacientes cayeron desde menos de 1 m, e incluso cuando llegaron en buenas condiciones neurológicas, se encontró HDE quirúrgica en la TC. Cuando el mecanismo de lesión fue una caída de más de 1 m, la presentación clínica fue mucho peor, con signos de lateralización, pérdida de conciencia y una alta tasa de hematomas en fosa posterior. Esto muestra cuán vulnerables pueden compararse los bebés con los niños mayores, incluso después de una lesión cerebral menor. En nuestra serie se encontró una tasa relativamente alta de EDH en la fosa posterior en comparación con informes anteriores. [2-5,15]

Tiempo de retraso Una observación interesante fue el tiempo de retraso que encontramos (hasta 48 horas) en algunos bebés entre el momento de la lesión y el ingreso a la sala de emergencias. Esto era común con los bebés más pequeños cuando los padres al principio subestimaron la lesión en la cabeza aparentemente menor (caída desde menos de 1 m). Sin embargo, estos bebés finalmente fueron llevados a la sala de emergencias debido a algún deterioro o comportamiento inusual. Se observó otro lapso de tiempo entre el ingreso a urgencias y la operación. Este tiempo de retraso probablemente se debió a la buena condición neurológica de algunos bebés al ingreso. Menos de la mitad de los bebés fueron operados inmediatamente después de su llegada o dentro de la primera hora de su presentación en la sala de emergencias. Esto puede sugerir una presentación bastante subaguda de EDH en bebés en comparación con niños y adultos. Puede explicarse por una mejor distensibilidad del cráneo y el cerebro del bebé, lo que retrasó la aparición de síntomas graves, o por la subestimación de la lesión por parte de los padres y del médico.

Método de puntuación para lactantes En el pasado se sugirieron varias escalas de coma para niños [1,7-11,21] para mejorar la evaluación neurológica de los niños en comparación con los adultos. Sin embargo, cuando se aplican a bebés, estos métodos de calificación pueden ser decepcionantes. Una diferencia anatómica del tamaño y la flexibilidad del cráneo, así como las suturas y fontanelas abiertas en los bebés, hacen que la dinámica del compartimento intracraneal sea diferente de la de los niños mayores. Pueden ser más frágiles pero también más dóciles. La fisiopatología de la evolución de la hemorragia intracraneal, en nuestro caso la EDH, puede ser diferente tanto en la forma como en el momento de aparición de los síntomas clínicos. [13,22-24]

Una de las razones por las que la aplicación de CCS puede ser inexacta y problemática para los bebés es que la mayoría de las escalas de coma para niños sugeridas incluyen parámetros que son difíciles de interpretar y calificar. Algunos ejemplos son la interacción de los bebés con el examinador, la inquietud o la consolabilidad y la difícil evaluación del sonido y el llanto. El problema es mayor que en niños mayores porque el desarrollo psicomotor de los infantes es variable (cada infante tiene una velocidad y nivel diferente) y la comunicación verbal es incompleta, consideraciones que pueden influir en la CCS aplicada. Pensamos que en este grupo de edad, por tanto, se deben utilizar parámetros objetivos, claros y evidentes para cualquier examinador.

Beni Adani et al (Ref. 25) propusieron e informaron la New Trauma Infant Neurologic Score IN 1999, un nuevo enfoque y sistema de puntuación, que no es necesariamente una escala de coma de Glasgow adaptada o revisada, sino que utiliza un concepto diferente en la evaluación de los bebés. A diferencia de las diferentes versiones de la escala de coma de Glasgow, incluimos parámetros objetivos como la presencia de signos de lateralización, anomalías pupilares y lesiones en el cuero cabelludo, todos ellos fáciles de definir. Siendo, en nuestra opinión, más precisa en la evaluación de lactantes, esta escala puede ayudar en el diagnóstico precoz de trastornos intracraneales en lactantes aparentemente neurológicamente intactos y puede mejorar la estimación del pronóstico en lactantes con CCS aparentemente bajo. Presentamos por primera vez el Trauma Infant Neurologic Score (TINS) en el Simposio Internacional de Neurotrauma en 1997 (Tabla ). En nuestra opinión, TINS ​​debe incluir: (1) Mecanismo de trauma (T); (2) si el bebé está intubado o no (I), porque la intubación dificulta la evaluación neurológica adecuada; (3) tres parámetros neurológicos (N) (estado de alerta frente a coma, signos de lateralización y anomalías pupilares); y (4) lesiones del cuero cabelludo (S). El TINS ​​sugerido es simple de aplicar, breve y claro, con una escala de 1 a 10 puntos. Por cada parámetro "malo", el bebé gana un punto. Debido a que TINS ​​se aplica para casos de trauma, la puntuación mínima es de 1 punto (para trauma menor) (ver Tabla 3). Para el mecanismo de trauma severo (2 puntos), incluimos caídas desde más de 1 m, lesiones penetrantes, accidentes automovilísticos y lesiones graves por golpes en la cabeza. El TINS ​​máximo, que es el peor posible, sería 10. Según nuestra experiencia preliminar a partir de datos no publicados, asumimos que TINS ​​< 4 predice un buen pronóstico, TINS ​​de 4 a 7 indica una discapacidad moderada y TINS ​​> 8 sugiere un mal pronóstico. En cuanto a las pautas para la TC en un lactante con trauma, TINS ​​de 2 o más sería la indicación, en nuestra opinión, para la TC. Por supuesto, para los pacientes de alto riesgo (lactantes con enfermedades hematológicas u oncológicas), la TC se realiza en todos los casos. Creemos que TINS ​​es más que otra escala de coma de Glasgow para niños, porque enfatiza el aspecto único de la presentación clínica y la vulnerabilidad de los bebés.

La utilidad y confiabilidad del TINS ​​sugerido aún debe determinarse en estudios prospectivos de bebés con traumatismo craneoencefálico y lesiones intracraneales. Sin embargo, al utilizar un concepto diferente en la construcción de esta puntuación para bebés, esperamos proporcionar una mejor herramienta clínica y de pronóstico para esta población en particular.