生後24か月以下の乳児におけるCTスキャンの予後因子およびガイドラインとしてのTrauma Infant Neurological Score（TINS）

方法:

200人の乳児（2歳未満）が研究に登録されます。 臨床データは緊急治療室のファイルから収集され、入院の場合は退院通知書と臨床ファイルから収集されます。 頭部外傷のある子供の治療と診断の現在のプロトコルに基づいて、CTは現在の軸方向プロトコルに従って実行されます。 既存のガイドラインによると、病院で使用されている現在のプロトコルとは異なる介入、画像、または治療は行われません。 ファイルから得られた臨床データに基づいて、TINS と Children's Glasgow Coma Scale (CCS) スコアの両方が適用されました。 イメージングが実行されると、データが記録されます。 頭部外傷を負ったすべての子供は、受傷後 1 年以内にフォローアップ クリニックに定期的に招待されるため、このデータも記録されます。

現在の治療プロトコルへの違反、または研究による追加の検査や介入がないため、データはファイルから取得されるため、インフォームドコンセントは必要ありません.

データは、治療を担当する医師によってデータベースにコード化されます。このデータベースは、統計学者や治療に関与していない人々やフォローアップによって子供を特定できないようにコード化されます。

使用されるデータベースは「filemaker pro」データベースであり、登録された幼児の結果として番号が付けられます。

さまざまなバージョンの CCS を使用した乳児の臨床評価と早期診断の難しさは、以前に報告されたようによく知られています。 [12-18] 私たちのシリーズでは、患者の約半数が意識不明の状態で運ばれましたが、2 人の乳児は到着時に CCS スコアが 15 で、神経学的に無傷でした。

神経障害がなく完全な注意力のある患者では、保守的なアプローチが選択されることがあります。 急性硬膜外血腫または硬膜下血腫の保存的治療はまれです。 [20] これは通常、EDHが小さい患者（CTの前後面で厚さが1cm未満、長さが3cm未満）で示唆される。 ただし、患者に症候性があり（局所的な神経障害がなくても重度の頭痛が存在する場合でも）、EDH の厚さが 1 cm を超える場合は、手術が最適な治療法です。 乳児では、過敏症や傾眠が観察されない限り、症状は必ずしも明らかではありません。 したがって、症状よりも客観的な兆候の方が役立つ場合があります。 入院時に乳児に保存的治療が選択された場合、集中治療室での非常に綿密な観察が必須です。 また、そのような場合、言語コミュニケーションの欠如と症状の過小評価のために、神経学的悪化が現れなくても、12〜24時間以内にCTを繰り返すことをお勧めします. 上記のように、乳児の 1 人である生後 7 か月の女の子は、両側 EDH で入院しました。 注意深く観察しながら、保守的な治療が行われました。しかし、その後の 13 時間は神経学的な悪化はありませんでした。 翌朝再度CTを施行したところ、明らかに左側のEDHの拡大が認められた。 その後、乳児は手術室に運ばれ、両側開頭術が行われました。 彼女は数日以内に退院し、神経学的障害のない良好な状態でした. このまれな例では、血腫は臨床的悪化を伴わずに CT で成長し、血腫が拡大したため手術が指示されました。 おそらく、拡大した血腫のために、子供はある時点で悪化したでしょうが、これは、保存的治療を試みた場合に示されるルーチンの繰り返し CT によって回避されました。

一般的な症状 この年齢層では、一過性の意識喪失は必ずしも明らかではなく、完全に覚醒している赤ちゃんに症状や徴候が見られないことは、混乱を招く可能性があります。 [3-6,12] 私たちのシリーズでは、嘔吐と意識喪失が非常に一般的でした。 また、乳児のほとんどは、重大な亀頭下血腫を持っていました。 実際、一部の乳児では、患者の年齢が若いことを考慮して、脳神経外科医によって CT が実行された唯一の肯定的なパラメーターでした。

CCS スコア 入院時の予後と CCS スコアを見ると、驚くかもしれません。 意識不明で到着した5人の乳児のうち、3人は神経学的に無傷で退院しました。 以前のシリーズで報告されたように、乳児の CCS スコアが低いからといって、必ずしも予後不良または退院時の神経学的欠損を示すわけではありません。 [12,13] 一方、軽度の頭部外傷の既往がある良好な神経学的状態で入院した乳児における EDH の早期診断は困難です。 状態が良好であっても軽度の外傷であっても、頭蓋内の緊急事態を除外することはできません。 [13,17]

受傷のメカニズム このシリーズでは、ほとんどの患者が 1 m 未満から転落し、神経学的に良好な状態で到着した場合でも、CT で外科的 EDH が検出されました。 損傷の機序が 1 m を超える高さからの落下である場合、臨床症状ははるかに悪化し、側方化の徴候、意識喪失、高率の後頭蓋窩血腫が見られました。 これは、軽度の頭部外傷の後でも、乳児が年長の子供と比較していかに脆弱であるかを示しています. 私たちのシリーズでは、以前のレポートと比較して、比較的高い割合の後頭蓋窩 EDH が見つかりました。 [2-5,15]

ラグタイム 興味深い観察結果は、一部の乳児で見られた、負傷時から ER への入院までのラグタイム (最大 48 時間) でした。 これは幼い乳児によく見られたもので、両親が最初は一見軽微な頭部外傷 (1 m 未満からの落下) を過小評価していました。 しかし、これらの乳児は、何らかの悪化または異常な行動のために、最終的にERに運ばれました. ER への入院と手術の間に別のタイムラグが観察されました。 この遅延時間は、入院時の一部の乳児の神経学的状態が良好であったことに起因すると考えられます。 乳児の半分未満は、到着直後または ER への提示から 1 時間以内に手術を受けました。 これは、小児および成人と比較して、乳児におけるEDHのかなり亜急性の症状を示唆している可能性があります. これは、乳児の頭蓋と脳のコンプライアンスが向上し、深刻な症状の出現が遅れたこと、または両親と医師による損傷の過小評価によって説明できます.

幼児の採点方法 成人と比較して子供の神経学的評価を改善するために、いくつかの子供用昏睡スケールが過去に提案されている[1,7-11,21]。 ただし、乳児に適用すると、これらのスコアリング方法は期待外れになる可能性があります。 頭蓋骨のサイズと柔軟性の解剖学的な違い、および乳児の開いた縫合糸と泉門により、頭蓋内コンパートメントのダイナミクスが年長の子供のダイナミクスとは異なります。 それらはより壊れやすいかもしれませんが、より準拠しています。 したがって、進化する頭蓋内出血の病態生理は、この場合は EDH であり、臨床症状の形態とタイミングの両方で異なる可能性があります。 [13,22-24]

CCS の適用が乳児にとって不正確で問題となる理由の 1 つは、推奨される小児昏睡尺度のほとんどに、解釈と採点が難しいパラメータが含まれていることです。 例としては、検査者との幼児の相互作用、落ち着きのなさまたは慰め、および音と泣き声の評価の困難さがあります。 乳児の精神運動の発達はさまざまであり（乳児はそれぞれ速度とレベルが異なる）、言語コミュニケーションは不完全であり、適用される CCS に影響を与える可能性があるため、この問題は年長の子供よりも大きくなります。 したがって、この年齢層では、どの検査者にも明確で明白な客観的なパラメーターを使用する必要があると考えています。

1999 年の新しい Trauma Infant Neurologic Sc​​ore は、Beni Adani らによって提案および報告された新しいアプローチおよびスコアリング システムであり (参照 25)、必ずしも調整または改訂された Glasgow Coma Scale ではありませんが、乳児の評価に異なる概念を使用します。 Glasgow Coma Scale のさまざまなバージョンとは異なり、側方化徴候の存在、瞳孔異常、頭皮損傷などの客観的なパラメーターが含まれており、これらはすべて簡単に定義できます。 私たちの意見では、乳児の評価がより正確であるため、このスケールは明らかに神経学的に無傷の乳児の頭蓋内障害の早期診断に役立ち、明らかにCCSが低い乳児の予後の推定を改善する可能性があります. 私たちは、1997 年の国際神経外傷シンポジウムで、初めて Trauma Infant Neurologic Sc​​ore (TINS) を発表しました (表 )。 私たちの意見では、TINS には以下を含める必要があります。(1) 外傷のメカニズム (T)。 (2) 乳児が挿管されているかどうか (I)。挿管は適切な神経学的評価を困難にするため。 (3) 3 つの神経学的 (N) パラメーター (覚醒と昏睡、側方化徴候、瞳孔異常)。 （4）頭皮損傷（S）。 提案されている TINS​​ は、適用が簡単で、短く、明確で、1 ～ 10 ポイントのスケーリングです。 「悪い」パラメーターごとに、幼児は 1 ポイントを獲得します。 TINS は外傷の場合に適用されるため、最小スコアは 1 点です (軽度の外傷の場合) (表 3 を参照)。 外傷の重篤なメカニズム (2 点) には、1 m を超える高さからの落下、貫通外傷、自動車事故、頭部への重度の打撃外傷が含まれます。 可能な最悪の最大 TINS​​ は 10 です。 未発表のデータからの予備的な経験に基づいて、TINS < 4 は良好な予後を予測し、TINS 4 ～ 7 は中程度の障害を示し、TINS > 8 は予後不良を示唆すると仮定します。 外傷のある乳児の CT のガイドラインとしては、TINS が 2 以上であることが目安であると私たちは考えています。 もちろん、リスクの高い患者（血液疾患または腫瘍疾患を有する乳児）の場合は、すべての場合にCTが実行されます。 TINS は、乳児の臨床症状と脆弱性の独自の側面を強調するため、小児のグラスゴー昏睡尺度スコア以上のものであると考えています。

提案された TINS​​ の有用性と信頼性は、頭部外傷および頭蓋内損傷のある乳児の前向き研究でまだ決定されていません。 ただし、乳児のこのスコアを構築する際に別の概念を使用することで、この特定の集団により優れた臨床および予後ツールを提供したいと考えています。