Hiperventilación y oxigenación para prolongar la contención de la respiración en el tratamiento de irradiación del cáncer de mama (HOBBIT)

La radioterapia (RT) tiene un papel establecido en el cáncer de mama, complementando la cirugía y las terapias sistémicas para prevenir recurrencias y mejorar la supervivencia. El seguimiento a largo plazo muestra que el efecto beneficioso sobre la supervivencia se ve debilitado por la mortalidad por cáncer cardíaco y de pulmón inducida por la radiación, especialmente en pacientes con cáncer de mama del lado izquierdo o que requieren irradiación de los ganglios linfáticos regionales. La toxicidad cardíaca es motivo de gran preocupación porque muchos pacientes reciben tratamientos sistémicos cardiotóxicos como antraciclinas y trastuzumab. La dosis y el volumen del corazón expuesto a la radiación se correlacionan con la gravedad de la toxicidad cardíaca. Los parámetros de dosis-volumen del corazón son más altos para los pacientes que reciben radioterapia del lado izquierdo, especialmente si se realiza la irradiación de los ganglios linfáticos mamarios internos. El riesgo de ataque cardíaco isquémico (mortal) aumenta linealmente con la dosis cardíaca media sin umbral de dosis conocido. En los pacientes que reciben tratamiento local del lado izquierdo, la dosis cardíaca se reduce mediante el uso de una posición prona o una respiración profunda con inspiración profunda (DIBH, por sus siglas en inglés), o una combinación de ambas.

Investigaciones anteriores han demostrado que el corazón cambia a una posición anatómica más favorable en DIBH, lejos de la mama, la pared torácica y los ganglios linfáticos mamarios internos, lo que reduce la dosis cardíaca. Esta ventaja permanece en el posicionamiento prono. El objetivo es prolongar la duración de un solo DIBH, para crear un DIBH largo (L-DIBH). Las posibles ventajas son una mejor colocación del paciente, la ejecución de procedimientos técnicamente más difíciles y la inclusión de la irradiación de los ganglios linfáticos regionales (locorregional). La mayoría de los pacientes no pueden soportar una DIBH el tiempo suficiente para realizar una simulación con tomografía computarizada (TC) y delineación durante DIBH, por lo que la delineación de las líneas láser durante la simulación de TC se realiza en la exploración de respiración superficial (SB). Durante el posicionamiento del paciente en la máquina de radioterapia, se realiza una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) diaria. La duración de este CBCT es de 40 segundos, mantener DIBH durante este período también es difícil para la mayoría de los pacientes. Así que actualmente el posicionamiento en el momento del tratamiento se basa en la tomografía computarizada SB, mientras que la tomografía computarizada DIBH se utiliza para el tratamiento. Esto podría inducir potencialmente a un posicionamiento subóptimo. La contención de la respiración durante el posicionamiento CBCT y la simulación y delineación de CT podría minimizar los cambios en la posición de tratamiento. Los programas actuales de DIBH para la radioterapia total del cáncer de mama sin inclusión de los ganglios linfáticos utilizan entre tres y seis DIBH de 12 a 18 segundos. Una DIBH más prolongada podría generar menos DIBH y una ejecución más rápida del tratamiento, lo cual es especialmente importante cuando los ganglios linfáticos se incluyen en los volúmenes objetivo. La irradiación locorregional, incluidos los ganglios linfáticos, requiere entre 10 y 14 DIBH de 15 a 30 segundos, lo que lleva a un tiempo total de tratamiento de alrededor de 5 minutos. Esto representa un esfuerzo físico y mental sustancial para todos, excepto para los pacientes más capaces.

Esta investigación, la primera fase de la prueba Hiperventilación Oxigenación Retención de la respiración en el tratamiento de irradiación del cáncer de mama (HOBBIT), se centrará en encontrar una técnica para ayudar a los pacientes a mantener una DIBH prolongada (L-DIBH) durante la radioterapia. Otra investigación ha demostrado un aumento potencial en la duración de la contención de la respiración y una reducción en el tiempo de descanso entre DIBH usando oxígeno en combinación con hiperventilación. Hay una forma segura de prolongar la DIBH al menos 5 minutos. Sin embargo, la técnica requiere un largo período de entrenamiento para el paciente y 15 minutos de ventilación mecánica antes de cada sesión de tratamiento, lo que hace que la técnica consuma mucho tiempo y recursos. Los investigadores esperan simplificar la técnica al permitir que los pacientes realicen múltiples L-DIBH durante los 5 minutos de tratamiento. Los investigadores encontraron a partir de pruebas preliminares que el uso de L-DIBH más cortos tiene varias ventajas, en primer lugar, se puede lograr la preoxigenación y la inducción de hipocapnia en un tiempo más corto, en segundo lugar, se reduce la duración del entrenamiento y, en tercer lugar, se reducen los costos.

El aumento de la presión arterial es el principal riesgo de L-DIBH. No se han informado eventos adversos de L-DIBH. Para minimizar los riesgos durante las pruebas, este proyecto de investigación se desarrolló en colaboración con el departamento de anestesiología, para garantizar la seguridad de los participantes durante la L-DIBH. Para todos los sujetos, los parámetros vitales serán monitoreados continuamente por el personal médico. Existen límites de seguridad que los sujetos no pueden cruzar durante L-DIBH.

El objetivo de esta investigación es desarrollar una técnica nueva y fácil para L-DIBH en posición prona y supina, factible para el uso diario en nuestro departamento de radioterapia. El propósito de la técnica es permitir el tratamiento locorregional usando una cantidad razonable de L-DIBH, aumentar el posicionamiento del paciente y la precisión del tratamiento de radiación y reducir aún más la toxicidad cardíaca para los pacientes con cáncer del lado izquierdo. El ensayo HOBBIT incluye múltiples fases. La primera fase se realiza en voluntarios sanos, se probarán diferentes técnicas de apoyo para prolongar la DIBH. En la segunda fase se validarán las técnicas más óptimas para realizar un L-DIBH en pacientes con cáncer de mama. Se incluirán alrededor de 40 voluntarios en la primera fase del sendero HOBBIT, la cantidad final de voluntarios depende de la cantidad de pruebas necesarias para encontrar una técnica que cumpla con todos los criterios para la fase dos. La segunda fase del sendero HOBBIT incluirá pacientes con cáncer de mama tratadas en nuestro centro de radioterapia. Las expectativas de investigaciones anteriores son que los investigadores verán un aumento similar en el tiempo de DIBH, en comparación con voluntarios sanos. El objetivo final es el uso de la técnica durante la radioterapia locorregional en el Hospital Universitario de Gante.