Terapia de ejercicio personalizada y apoyo de autocontrol para pacientes con multimorbilidad (MOBILIZE)

Las afecciones crónicas como la osteoartritis (OA) de rodilla o cadera, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la insuficiencia cardíaca (HF), la enfermedad cardíaca coronaria (CHD), la hipertensión, la diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) y la depresión se encuentran entre las principales causas de discapacidad global y afectan a cientos de millones de personas en todo el mundo. En los últimos años, la multimorbilidad, comúnmente definida como la concurrencia de al menos dos condiciones crónicas, también ha ganado interés debido a su impacto sustancial en la persona y la sociedad. En general, la multimorbilidad afecta a más de la mitad de todas las personas con enfermedades crónicas. Dos de cada tres personas con OA tienen comorbilidades, siendo IC, CHD, hipertensión, T2DM, EPOC y depresión algunas de las más comunes.

Las personas con multimorbilidad representan el 78 % de todas las consultas en atención primaria y la multimorbilidad se asocia con una peor función y calidad de vida, depresión, ingesta de múltiples fármacos y mayor utilización de la atención médica, y algunos estudios demuestran una relación casi exponencial entre el número de pacientes crónicos. condiciones y sus costos de atención médica. Además, sabemos por la investigación cualitativa que tratar una afección a la vez es inconveniente, ineficiente e insatisfactorio para la persona con afecciones crónicas y su proveedor de atención médica. La mayoría de las investigaciones hasta el momento han excluido a las personas con multimorbilidad, debido a que se centran en una sola afección específica, y la mayor parte del sector de la atención de la salud maneja cada afección individual por sí sola en lugar de la persona, lo que destaca el impacto negativo de los tratamientos curativos actuales basados ​​en la enfermedad. modelos de multimorbilidad. Con una población que está envejeciendo y un número significativo de personas con multimorbilidad menores de 65 años, la proporción de personas con multimorbilidad está aumentando rápidamente, lo que enfatiza la necesidad de tomar medidas para hacer frente a la creciente carga de enfermedades crónicas y multimorbilidad. a través del tratamiento y la prevención.

Identificar y desarrollar estrategias de tratamiento efectivas y asequibles para hacer frente a la carga global de enfermedades crónicas y multimorbilidad es un enfoque importante de la atención médica moderna en todo el mundo. A pesar de la carga significativa de multimorbilidad, se sabe poco sobre cómo tratarla de manera efectiva. Una revisión sistemática Cochrane de 2016 encontró que las intervenciones dirigidas a poblaciones con combinaciones específicas de condiciones y que abordan problemas específicos como las dificultades funcionales pueden ser más efectivas. Ya está disponible un tratamiento que aborda las limitaciones funcionales que es capaz de mejorar los síntomas en al menos 26 afecciones crónicas, incluidas OA, HF, CHD, hipertensión, T2DM, EPOC y depresión. Este tratamiento es una terapia de ejercicio, que es eficaz, segura y respaldada por pruebas sustanciales en pacientes con OA de rodilla y cadera, IC y CHD, hipertensión, T2DM, EPOC, depresión y una variedad de otras afecciones crónicas. Una nueva revisión sistemática encontró que el ejercicio parece efectivo en personas con multimorbilidad (las condiciones incluidas en el estudio actual), sin embargo, destaca la necesidad de más ECA de alta calidad. Además, el apoyo para el autocuidado se reconoce cada vez más como un componente esencial de las intervenciones para mejorar los resultados en pacientes que viven con multimorbilidad. Cada vez hay más pruebas de que el manejo eficaz de la multimorbilidad requiere la participación activa de los pacientes en el proceso de atención. Se ha demostrado que las intervenciones de apoyo al autocuidado cambian los comportamientos de salud, mejoran el estado de salud y reducen la utilización y los costos de la atención médica. El apoyo para el autocontrol se centra en permitir que los pacientes desarrollen un conjunto de habilidades y destrezas conductuales para ayudarlos a navegar una variedad de tareas de control de enfermedades en diferentes afecciones crónicas.

En un RCT de personas con artrosis de rodilla, publicado en el New England Journal of Medicine, encontramos que 3 de cada 4 pacientes elegibles para un reemplazo total de rodilla mejoraron lo suficiente con el apoyo de autocontrol, la terapia de ejercicio supervisada y otros tratamientos no quirúrgicos para posponer cirugía durante al menos un año. Además, en pacientes con DM2, el 56 % no tomó medicación antidiabética después de 1 año de terapia de ejercicio supervisada, apoyo para el autocontrol y dieta. Juntos, estos estudios indican el potencial de combinar ejercicio, autocontrol y otros tratamientos para reducir la necesidad de cirugía y medicación. Un estudio de cohorte reciente encontró que un programa de ejercicio y autocontrol de ocho semanas demostró mejoras similares en los resultados de salud para las personas con OA y las comorbilidades incluidas en el estudio actual que para las personas sin comorbilidades.

En conjunto, esto destaca el tratamiento con ejercicios y el apoyo para el autocuidado como opciones de tratamiento viables para las personas con multimorbilidad, pero la evidencia que respalda esto es de baja calidad y se necesitan más ECA de alta calidad para mejorar la atención de los millones de personas que padecen multimorbilidad en todo el mundo.

El objetivo general del proyecto MOBILIZE es capacitar a los pacientes con multimorbilidad para que asuman un papel más activo en su atención médica a través de una terapia de ejercicio personalizada y un programa de apoyo para el autocontrol, de modo que puedan reducir los síntomas de las afecciones individuales, aumentar la calidad de vida y la función física y prevenir el desarrollo de otras condiciones crónicas. Para asegurar la relevancia para los pacientes y el sistema de salud y para asegurar que el proyecto sea implementable en la práctica clínica posterior, una sólida colaboración interdisciplinaria que involucre muchas metodologías científicas diferentes y un alto grado de participación del paciente a lo largo de todo el proceso de investigación son el núcleo de el proyecto. El proyecto MOBILIZE ha recibido financiación de varias fundaciones, incluido el Consejo Europeo de Investigación (ERC) en el marco del programa de investigación e innovación Horizonte 2020 de la Unión Europea (acuerdo de subvención n.º 801790). Sobre la base del marco del Consejo de Investigación Médica para el desarrollo y evaluación de intervenciones complejas, el proyecto MOBILIZE tiene cuatro fases. Durante la primera fase del proyecto, se identificarán resultados y biomarcadores que predicen mejores resultados de salud de diferentes tipos de terapia de ejercicio y características del ejercicio asociadas con un mejor resultado en personas con diferentes combinaciones de afecciones crónicas a través de estudios de cohortes observacionales exploratorios de personas con osteoartritis. que se han sometido a un programa de educación y terapia de ejercicio de 8 semanas en Dinamarca (GLA:D), así como a revisiones de alcance, revisiones sistemáticas y metanálisis que resumen la evidencia existente. Posteriormente, en la fase 2, se desarrollará una terapia de ejercicio de 12 semanas y un programa de apoyo al autocontrol basado en las recomendaciones existentes para el ejercicio y las estrategias para facilitar los cambios de comportamiento. Para garantizar un alto grado de participación de pacientes y proveedores, se realizarán entrevistas de grupos focales con pacientes con multimorbilidad, proveedores de atención médica y otras partes interesadas relevantes para conocer sus puntos de vista y perspectivas sobre la multimorbilidad y el ejercicio. Una vez que se complete esta fase, la terapia de ejercicios y el programa de apoyo a la autogestión se probarán en un ensayo de viabilidad en el que participarán 20 pacientes con multimorbilidad (reclutados a partir de febrero de 2021 en adelante). Se utilizarán los mismos procedimientos y resultados que en el ECA subsiguiente, y los datos se recopilarán al inicio y después de la intervención de 12 semanas. El ensayo de viabilidad se centrará principalmente en los resultados de viabilidad (reclutamiento, retención, adherencia al tratamiento, carga de los resultados, mejoras en los resultados, eventos adversos), utilizando un sistema de semáforo rojo/ámbar/verde, que guiará la progresión hacia el ECA posterior. Las experiencias del ensayo de factibilidad se utilizarán para evaluar e implementar cualquier ajuste que sea necesario realizar antes de comenzar el ECA (descrito en detalle en el registro del ensayo actual). El ECA corresponde a la fase 3, mientras que la fase 4 se centra en el desarrollo de un modelo para la implementación del programa personalizado de terapia de ejercicios y apoyo al autocontrol en la práctica clínica, si está respaldado por los hallazgos del estudio.

El objetivo del ECA descrito en el registro de este ensayo clínico es investigar los efectos de una terapia de ejercicio personalizada y un programa de apoyo para el autocontrol, además de la atención habitual, sobre resultados fisiológicos, medidos objetivamente y autoinformados en personas con multimorbilidad (es decir, al menos dos de las siguientes afecciones: OA (rodilla o cadera), afección cardíaca (HF o CHD), hipertensión, T2DM, EPOC y depresión). El criterio principal de valoración es de 12 meses, pero también se incluyen seguimientos de 4 y 6 meses y se realizará una evaluación económica de salud del programa de 12 meses. El seguimiento de 4 meses corresponde a inmediatamente después de la intervención, incluido el tiempo que lleva realizar las mediciones de referencia y estar inscrito en el programa basado en grupos.

La hipótesis principal del estudio es que una fisioterapia personalizada y un programa de apoyo para el autocontrol, además de la atención habitual, mejorarán la calidad de vida más que la atención habitual sola cuando se mide a los 12 meses con efectos positivos simultáneos en los resultados secundarios. Además, se supone que el programa será rentable a los 12 meses.

Las personas serán reclutadas a través de los centros de reclutamiento mencionados en este registro, así como por autorreferencia (publicaciones de Facebook, artículos de periódicos y volantes).

Personas que solo cumplan algunos de los criterios de elegibilidad (mayores de 18 años, al menos dos de las condiciones relevantes y no tengan trastornos de psicosis, trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, autismo, anorexia nerviosa/ bulimia nerviosa o abuso u otras razones de exclusión) o a las personas que cumplan con todos los criterios de elegibilidad, pero que no estén dispuestas a participar en el ECA, se les ofrecerá participar en un estudio observacional de cohortes donde solo se completan los resultados autoinformados. El reclutamiento para la cohorte comenzará y terminará con el reclutamiento para el RCT.