Fomentar el comportamiento de abstinencia en una epidemia de drogas

Durante la última década, el número anual de muertes relacionadas con las drogas se duplicó con creces en los Estados Unidos (Swensen, 2015). En particular, durante el período 2001-2013, las muertes por sobredosis de analgésicos recetados se triplicaron, mientras que las relacionadas con la heroína se quintuplicaron (NIDA, 2015). Además, se cree que la pandemia de COVID-19 ha aumentado significativamente el consumo de drogas, especialmente los opioides, la cocaína y las metanfetaminas. Esta tendencia ascendente se ha acentuado en los últimos años. Las sobredosis de drogas son ahora la principal causa de muerte entre los estadounidenses menores de 50 años. Una causa principal de esta creciente crisis de salud pública es el abuso de opioides (p. ej., analgésicos recetados y heroína), que se estima que preocupa a más de dos millones de estadounidenses (New York Times, 2017).

Muchos estudios en la literatura médica han probado si proporcionar incentivos para fomentar la abstinencia de drogas puede reducir aún más el abuso de drogas en un entorno de tratamiento de drogas. Los resultados son muy prometedores: los incentivos para reducir el abuso de opiáceos aumentan la duración promedio de la abstinencia entre un 25 y un 60 % en relación con la medicación y el asesoramiento por sí solos (Petry et al., 2005; Schottenfeld et al., 2005; Petry et al., 2010; Ling et al., 2013). Efectos similares se han demostrado repetidamente en una gran cantidad de poblaciones, trastornos por abuso de sustancias y metodologías de pago (Lussier et al., 2006; Davis et al., 2016; Higgins, 2016). Un metanálisis de tratamientos psicosociales concluyó que proporcionar incentivos para la conducta de abstinencia fue la intervención con el mayor tamaño de efecto en el tratamiento de los trastornos por uso de sustancias (Dutra et al., 2008). A pesar de sus costos, se ha estimado que los programas de incentivos son rentables, con los beneficios estimados, incluidos los beneficios para los participantes y los contribuyentes de costos de atención médica más bajos y mayores ingresos, estimados en el orden de 20 veces más grande que el programa normal. costos (WSIPP, 2017). Aunque tales estimaciones son un tanto especulativas, el argumento a favor de ampliar los programas de incentivos es sólido.

Y, sin embargo, a pesar de la evidencia de que los incentivos son efectivos y la necesidad cada vez más urgente de enfoques efectivos para combatir la crisis de adicción, los programas de incentivos no se han ampliado ampliamente hasta la fecha. Una barrera clave es que, si bien los beneficios los asumen en gran medida los pacientes y los contribuyentes, existen grandes costos logísticos que deben asumir las clínicas: los programas de incentivos existentes implican la medición manual y en persona de los comportamientos, y la compra y entrega de premios o vales por parte de la clínica. personal. El importante trabajo preliminar a nivel clínico necesario para establecer estos programas, incluida la creación de sistemas de seguimiento de pago y comportamiento, la capacitación del personal, etc., ha impedido que los programas se expandan ampliamente (Benishek et al., 2014).

Proponemos realizar la primera evaluación aleatoria de un programa de incentivos innovador y escalable para la adicción a las drogas entregado a través de una aplicación móvil. La aplicación, que fue desarrollada por nuestro socio implementador, DynamiCare Health (en adelante, "DynamiCare"), proporciona una solución "llave en mano" que las clínicas de salud pueden prescribir fácilmente. La aplicación permite el monitoreo remoto del comportamiento; por ejemplo, las pruebas de drogas se pueden administrar en los hogares de los pacientes, ya que los pacientes envían "videos de selfies" que muestran cómo se hacen las pruebas de drogas en saliva, que luego son verificadas por personal remoto capacitado. La adherencia al tratamiento se puede verificar de manera similar a través del seguimiento por GPS para la farmacoterapia con metadona en el lugar. La eficacia de este enfoque no se ha probado rigurosamente antes.

Este estudio abordará dos brechas de conocimiento clave en la logística del diseño de programas de incentivos existentes para la adicción a las drogas. Primero, probaremos la primera tecnología que conocemos para el monitoreo remoto del comportamiento de abstinencia para el uso de drogas. El monitoreo remoto de la abstinencia de cigarrillos y alcohol ha sido fundamental para reducir los costos y ampliar el alcance potencial de los programas de incentivos para personas con trastornos por consumo de nicotina/tabaco y alcohol (por ejemplo, poblaciones vulnerables o rurales), y nuestro estudio promete hacer lo mismo para la adicción a las drogas ilícitas (consulte una revisión de las tecnologías de monitoreo remoto para la entrega de incentivos). Nuestra segunda brecha está en la entrega remota de incentivos. Después de verificar un comportamiento, la aplicación entregará incentivos a los pacientes como efectivo disponible en una tarjeta de débito vinculada. Se ha demostrado que la demora entre el seguimiento del comportamiento objetivo y la entrega de incentivos financieros es un moderador significativo del tamaño del efecto del tratamiento (Lussier, Heil, Mongeon, Badger y Higgins, 2006). Nuestra tecnología permite que los pacientes reciban incentivos casi inmediatamente después de la realización del comportamiento incentivado: una primicia en incentivos para la adicción a las drogas.

La segunda pregunta es cómo optimizar el tamaño de los incentivos a lo largo del tiempo para maximizar la eficacia de los incentivos. Proponemos hacer esto variando aleatoriamente el tamaño y el momento de los incentivos ofrecidos a los participantes en los grupos. Luego usaremos la variación en las cantidades de incentivos entre los participantes y el tiempo para ajustar un modelo estructural de conductas de abstinencia a lo largo del tiempo. Luego usaremos el modelo para describir la forma óptima de los incentivos a lo largo del tiempo.

Los resultados de esta intervención serán directamente relevantes para los usuarios potenciales de esta u otras aplicaciones móviles similares para la provisión de incentivos entre las personas con trastornos por uso de sustancias, incluidas las aseguradoras, los centros de tratamiento y los gobiernos.