Förderung des Abstinenzverhaltens in einer Drogenepidemie

Im letzten Jahrzehnt hat sich die jährliche Zahl der drogenbedingten Todesfälle in den Vereinigten Staaten mehr als verdoppelt (Swensen, 2015). Insbesondere im Zeitraum von 2001 bis 2013 verdreifachten sich die Todesfälle durch Überdosierung von verschreibungspflichtigen Schmerzmitteln, während sich die von Heroin verfünffachten (NIDA, 2015). Darüber hinaus wird angenommen, dass die COVID-19-Pandemie den Drogenkonsum, insbesondere von Opioiden, Kokain und Methamphetaminen, erheblich erhöht hat. Dieser Aufwärtstrend hat sich in den letzten Jahren verschärft. Drogenüberdosierungen sind heute die Haupttodesursache bei Amerikanern unter 50 Jahren. Eine Hauptursache für diese eskalierende Krise der öffentlichen Gesundheit ist der Missbrauch von Opioiden (z. B. verschreibungspflichtige Schmerzmittel und Heroin), von dem schätzungsweise mehr als zwei Millionen Amerikaner betroffen sind (New York Times, 2017).

Viele Studien in der medizinischen Literatur haben getestet, ob das Schaffen von Anreizen zur Förderung der Abstinenz von Drogen den Drogenmissbrauch in einem Umfeld der Drogenbehandlung weiter reduzieren kann. Die Ergebnisse sind sehr vielversprechend: Anreize zur Reduzierung des Opioidmissbrauchs erhöhen die durchschnittliche Abstinenzdauer um 25 - 60 % im Vergleich zu alleiniger Medikation und Beratung (Petry et al., 2005; Schottenfeld et al., 2005; Petry et al., 2010; Petry et al., 2005; Schottenfeld et al., 2005; Ling et al., 2013). Ähnliche Effekte wurden wiederholt in einer Vielzahl von Bevölkerungsgruppen, Drogenmissbrauchsstörungen und Zahlungsmethoden nachgewiesen (Lussier et al., 2006; Davis et al., 2016; Higgins, 2016). Eine Metaanalyse zu psychosozialen Behandlungen kam zu dem Schluss, dass das Schaffen von Anreizen für Abstinenzverhalten die Intervention mit dem größten Effekt bei der Behandlung von Substanzgebrauchsstörungen war (Dutra et al., 2008). Trotz ihrer Kosten wurden Incentive-Programme als kosteneffektiv eingeschätzt, wobei der geschätzte Nutzen – einschließlich Vorteilen für Teilnehmer und Steuerzahler durch niedrigere Gesundheitskosten und höhere Einnahmen – schätzungsweise 20-mal so groß ist wie bei normalen Programmen Kosten (WSIPP, 2017). Obwohl solche Schätzungen etwas spekulativ sind, sprechen starke Argumente für die Ausweitung von Anreizprogrammen.

Doch trotz erwiesener Wirksamkeit von Anreizen und dem immer dringender werdenden Bedarf an wirksamen Ansätzen zur Bekämpfung der Suchtkrise sind Anreizprogramme bisher nicht flächendeckend ausgeweitet worden. Ein wesentliches Hindernis besteht darin, dass Patienten und Steuerzahler zwar die Vorteile weitgehend tragen, die Kliniken jedoch hohe Logistikkosten tragen müssen: Bestehende Anreizprogramme beinhalten manuelle, persönliche Verhaltensmessungen sowie den Kauf und die Lieferung von Preisen oder Gutscheinen durch die Klinik Mitarbeiter. Die erhebliche Kleinarbeit auf klinischer Ebene, die für die Einrichtung dieser Programme erforderlich ist, einschließlich der Einrichtung von Verhaltens- und Zahlungsverfolgungssystemen, der Schulung von Personal usw., hat eine breite Skalierung der Programme verhindert (Benishek et al., 2014).

Wir schlagen vor, die erste randomisierte Bewertung eines innovativen, skalierbaren Anreizprogramms für Drogenabhängigkeit durchzuführen, das über eine mobile Anwendung bereitgestellt wird. Die Anwendung, die von unserem Implementierungspartner DynamiCare Health (im Folgenden „DynamiCare“) entwickelt wurde, bietet eine „schlüsselfertige“ Lösung, die Gesundheitskliniken einfach verschreiben können. Die App ermöglicht die Fernüberwachung des Verhaltens; Beispielsweise können Drogentests bei Patienten zu Hause durchgeführt werden, indem Patienten „Selfie-Videos“ einsenden, die sie bei der Durchführung von Speichel-Drogentests zeigen, die dann von geschultem Fernpersonal überprüft werden. Die Therapietreue kann in ähnlicher Weise durch GPS-Tracking für die Methadon-Pharmakotherapie vor Ort überprüft werden. Die Wirksamkeit dieses Ansatzes wurde bisher nicht streng getestet.

Diese Studie wird zwei wichtige Wissenslücken in der Logistik bestehender Anreizprogramme für Drogenabhängige angehen. Zunächst werden wir die erste uns bekannte Technologie zur Fernüberwachung des Abstinenzverhaltens bei Drogenkonsum testen. Die Fernüberwachung der Abstinenz von Zigaretten und Alkohol war ein wesentlicher Bestandteil bei der Reduzierung der Kosten und der Ausweitung der potenziellen Reichweite von Anreizprogrammen für Menschen mit Nikotin-/Tabak- und Alkoholkonsumstörungen (z. B. auf gefährdete oder ländliche Bevölkerungsgruppen), und unsere Studie verspricht, dasselbe zu tun für illegale Drogenabhängigkeit (siehe für einen Überblick über Fernüberwachungstechnologien für die Bereitstellung von Anreizen). Unsere zweite Lücke liegt in der Bereitstellung von Incentives aus der Ferne. Nachdem ein Verhalten verifiziert wurde, bietet die App den Patienten Anreize in Form von Bargeld, das auf einer verknüpften Debitkarte verfügbar ist. Es hat sich gezeigt, dass die Verzögerung zwischen der Überwachung des Zielverhaltens und der Bereitstellung finanzieller Anreize ein signifikanter Moderator der Größe des Behandlungseffekts ist (Lussier, Heil, Mongeon, Badger & Higgins, 2006). Unsere Technologie ermöglicht es Patienten, Anreize fast unmittelbar nach der Durchführung des Anreizverhaltens zu erhalten: eine Premiere bei Anreizen für Drogenabhängigkeit.

Die zweite Frage ist, wie die Größe der Anreize im Laufe der Zeit optimiert werden kann, um die Effektivität der Anreize zu maximieren. Wir schlagen vor, dies zu tun, indem wir die Größe und den Zeitpunkt der Anreize, die den Teilnehmern zwischen den Gruppen angeboten werden, nach dem Zufallsprinzip variieren. Wir werden dann die Variation der Anreizbeträge zwischen den Teilnehmern und der Zeit verwenden, um ein strukturelles Modell des Abstinenzverhaltens im Laufe der Zeit anzupassen. Wir werden dann das Modell verwenden, um die optimale Form von Anreizen im Zeitverlauf zu beschreiben.

Die Ergebnisse dieser Intervention werden für potenzielle Nutzer dieser oder ähnlicher mobiler Anwendungen zur Bereitstellung von Anreizen für Menschen mit Substanzkonsumstörungen, einschließlich Versicherern, Behandlungseinrichtungen und Regierungen, direkt relevant sein.