Tilskyndelse til afholdenhedsadfærd i en narkotikaepidemi

I løbet af det seneste årti er det årlige antal narkotikarelaterede dødsfald mere end fordoblet i USA (Swensen, 2015). Især i perioden 2001-2013 er overdosisdødsfald, der involverer receptpligtige smertestillende midler, tredoblet, mens de, der involverer heroin, er femdoblet (NIDA, 2015). Yderligere menes COVID-19-pandemien at have øget stofforbruget betydeligt, især opioider, kokain og metamfetaminer. Denne opadgående tendens er blevet stejlere i de seneste par år. Overdosering af stoffer er nu den vigtigste dødsårsag blandt amerikanere under 50 år. En primær årsag til denne eskalerende folkesundhedskrise er misbrug af opioider (f.eks. receptpligtige smertestillende midler og heroin), som anslås at bekymre mere end to millioner amerikanere (New York Times, 2017).

Mange undersøgelser i den medicinske litteratur har testet, om incitamenter til at tilskynde til afholdenhed fra stoffer yderligere kan reducere stofmisbrug i et stofbehandlingsmiljø. Resultaterne er meget lovende: Incitamenter til at reducere opioidmisbrug øger den gennemsnitlige varighed af abstinens med 25 - 60 % i forhold til medicin og rådgivning alene (Petry et al., 2005; Schottenfeld et al., 2005; Petry et al., 2010; Ling et al., 2013). Lignende effekter er blevet påvist gentagne gange på tværs af et væld af befolkninger, stofmisbrugslidelser og betalingsmetoder (Lussier et al., 2006; Davis et al., 2016; Higgins, 2016). En metaanalyse af psykosociale behandlinger konkluderede, at det at give incitamenter til abstinensadfærd var den intervention med den største effektstørrelse ved behandling af stofmisbrugsforstyrrelser (Dutra et al., 2008). På trods af deres omkostninger er incitamentsprogrammer blevet estimeret til at være omkostningseffektive, med de estimerede fordele - herunder fordele for deltagere og skatteydere fra lavere sundhedsomkostninger og højere indtjening - anslået til at være i størrelsesordenen 20 gange så store som normalt program omkostninger (WSIPP, 2017). Selvom sådanne estimater er noget spekulative, er argumentet for at opskalere incitamentsprogrammer stærkt.

Og alligevel, på trods af beviser på, at incitamenter er effektive og det stadig mere alvorlige behov for effektive tilgange til at bekæmpe afhængighedskrisen, er incitamentsprogrammer ikke blevet skaleret meget op til dato. En vigtig barriere er, at mens fordelene i vid udstrækning bæres af patienter og skatteydere, er der store logistiske omkostninger, der skal afholdes af klinikker: eksisterende incitamentsprogrammer involverer manuel, personlig måling af adfærd og køb af præmier eller kuponer og levering af klinikken personale. Det betydelige benarbejde på klinikniveau, der er nødvendigt for at opsætte disse programmer, herunder opsætning af adfærds- og betalingssporingssystemer, træning af personale osv., har forhindret programmerne i at skalere bredt (Benishek et al., 2014).

Vi foreslår at udføre den første randomiserede evaluering af et innovativt, skalerbart incitamentsprogram for stofmisbrug leveret gennem en mobilapplikation. Applikationen, som er udviklet af vores implementerende partner, DynamiCare Health (herefter "DynamiCare"), giver en "nøglefærdig" løsning, som sundhedsklinikker nemt kan ordinere. Appen muliggør fjernovervågning af adfærd; for eksempel kan lægemiddeltests administreres i patienters hjem, da patienter indsender "selfie-videoer", der viser dem tage spytmedicintest, som derefter verificeres af uddannet fjernpersonale. Behandlingsadhærens kan på samme måde kontrolleres ved hjælp af GPS-sporing for on-site metadonfarmakoterapi. Effektiviteten af ​​denne tilgang er ikke blevet testet grundigt før.

Denne undersøgelse vil adressere to vigtige videnshuller i logistikken af ​​eksisterende incitamentsprogramdesign for stofmisbrug. Først vil vi teste den første teknologi, vi kender til, til fjernovervågning af abstinensadfærd til stofbrug. Fjernovervågning af afholdenhed fra cigaretter og alkohol har været en integreret del af reduktionen af ​​omkostningerne og udvidelsen af ​​den potentielle rækkevidde af incitamentsprogrammer for mennesker med nikotin/tobak og alkoholforbrugsforstyrrelser (f.eks. til sårbare eller landlige befolkninger), og vores undersøgelse lover at gøre det samme for ulovlig stofmisbrug (se for en gennemgang af fjernovervågningsteknologier til incitamentlevering). Vores andet hul er fjernlevering af incitamenter. Efter en adfærd er verificeret, vil appen levere incitamenter til patienter som kontanter tilgængelige på et tilknyttet betalingskort. Forsinkelsen mellem overvågning af måladfærden og levering af økonomiske incitamenter har vist sig at være en væsentlig moderator af behandlingseffektstørrelsen (Lussier, Heil, Mongeon, Badger, & Higgins, 2006). Vores teknologi giver patienter mulighed for at modtage incitamenter næsten umiddelbart efter udførelsen af ​​den incitamenterede adfærd: en første i incitamenter til stofmisbrug.

Det andet spørgsmål er, hvordan man optimerer størrelsen af ​​incitamenter over tid for at maksimere incitamentets effektivitet. Vi foreslår at gøre dette ved tilfældigt at variere størrelsen og timingen af ​​incitamenter, der tilbydes deltagere på tværs af grupper. Vi vil derefter bruge variationen i incitamentsbeløb på tværs af deltagere og tid til at tilpasse en strukturel model for abstinensadfærd over tid. Vi vil derefter bruge modellen til at beskrive den optimale form for incitamenter over tid.

Resultaterne af denne intervention vil være direkte relevante for potentielle brugere af denne eller lignende mobile applikationer til incitamentstilførsel blandt personer med stofmisbrugsforstyrrelser, herunder forsikringsselskaber, behandlingsfaciliteter og regeringer.