Terapia con criopulverización versus atención estándar para la estenosis benigna de las vías respiratorias (CryoStasis)

La obstrucción de las vías respiratorias se clasifica en dos amplias categorías según la etiología subyacente: procesos malignos y no malignos. La obstrucción benigna de las vías respiratorias centrales (BCAO, por sus siglas en inglés), como sugiere el nombre, es el estrechamiento de la luz traqueal por causas no relacionadas con cánceres endoluminales o extratorácicos subyacentes. Un mecanismo común es el estrés mecánico en las paredes traqueales con estenosis traqueal postintubada (PITS), estenosis traqueal postraqueostomía (PTTS) y estenosis relacionada con stents en las vías respiratorias. Se observan con frecuencia trastornos inflamatorios como sarcoidosis, granulomatosis con poliangitis (GPA), policondritis recidivante (RPC), amiloidosis. Se han implicado infecciones crónicas atípicas como la tuberculosis, especialmente en el mundo en desarrollo. En raras ocasiones se puede desarrollar una forma idiopática en la quinta década de la vida de la mujer, conocida como estenosis laringotraqueal idiopática (ILTS).

El tratamiento de primera línea para BCAO depende principalmente de la complejidad de la estenosis. La resección traqueal en manga con anastomosis terminoterminal se recomienda para pacientes con lesiones complejas y, a menudo, es el único tratamiento definitivo disponible para la mayoría de los pacientes. El manejo broncoscópico se ha recomendado para lesiones simples o pacientes que no son candidatos quirúrgicos robustos. Sin embargo, los avances en las técnicas broncoscópicas, tanto flexibles como rígidas, han llevado al tratamiento de lesiones más complejas. A menudo es necesario un enfoque multidisciplinario y multimodal para lograr una permeabilidad duradera de la luz de las vías respiratorias. Las modalidades broncoscópicas actuales incluyen dilatación con globo, coagulación con plasma de argón (APC), láser de diodo o cauterización monopolar, colocación de stent, esteroides endoluminales, agentes antineoplásicos y colocación de tubo en T de Montgomery. Es probable que los pacientes necesiten procedimientos repetidos, que pueden ser del orden de varias semanas o años.

Se postula que las modalidades basadas en el calor pueden conducir a la fijación térmica del tejido con curación reparadora y cicatrización fibrótica que puede traducirse en la recurrencia de la lesión fibrótica. Además, el uso de estas modalidades en pacientes con altas concentraciones de oxígeno intraoperatorio puede provocar incendios en las vías respiratorias. La crioterapia por aspersión (SCT, por sus siglas en inglés) utiliza nitrógeno líquido de forma dosificada para congelar instantáneamente el tejido con la subsiguiente necrosis tisular que tiene muchas ventajas que las modalidades basadas en el calor no pueden ofrecer. El sistema truFreeze (CSA Medical, Inc., Baltimore, MD, EE. UU.) utiliza nitrógeno líquido a través de un catéter de 7 French a través del canal de trabajo de un endoscopio. SCT funciona mediante la liberación rápida de nitrógeno en estado líquido almacenado a temperaturas inferiores a -196 ° C en un área de dosis circunferencial, lo que lleva a una muerte celular hipotérmica rápida en el tejido. Como resultado, el tejido estenótico experimenta la formación de cristales de hielo intracelulares con la eventual ruptura y muerte celular. A diferencia del suministro lento de nitrógeno líquido o la congelación de la sonda de contacto, esta rápida expansión permite que la matriz extracelular esté prácticamente intacta, lo que facilita la cicatrización de heridas sin una cicatriz exuberante en las vías respiratorias. Otros beneficios potenciales incluyen el uso de SCT con altas concentraciones de oxígeno, sangrado mejorado, uso en materiales que pueden ser combustibles, como stents en las vías respiratorias, y estudios que muestran una mejor dilatación del globo con menos posibilidades de laceración de las vías respiratorias.

Los investigadores plantean la hipótesis de que la adición de SCT a las modalidades de tratamiento endoscópico estándar de BCAO disminuirá la recurrencia de la estenosis a los seis meses. Los investigadores planean medir nuestra medida de resultado primaria utilizando una nueva reconstrucción traqueal volumétrica 3D no invasiva mediante tomografía computarizada. Los resultados secundarios incluirán cambios en los síntomas basados ​​en un cuestionario validado, parámetros fisiológicos de la respiración y cambios en el perfil de células traqueales con SCT usando secuenciación de ARN de una sola célula.

La aleatorización ocurrirá de forma 1:1, con los pacientes y los adjudicadores de resultados cegados a la intervención subyacente. A los pacientes se les realizará una tomografía computarizada de corte delgado dentro de las seis semanas posteriores al procedimiento incidente, con pruebas de función pulmonar y administración del cuestionario dentro de las dos semanas. El procedimiento se realizará con un neumólogo intervencionista u otorrinolaringólogo, dependiendo de la derivación inicial. La anestesia general se proporciona con un tubo endotraqueal, una vía aérea con máscara laríngea, un broncoscopio rígido o un laringoscopio dedo, según la preferencia del operador y la ubicación de la lesión. El grupo de atención estándar se someterá a incisiones de corte radial en la lesión circunferencial seguidas de dilatación con globo. El grupo de intervención se someterá a dos ciclos de hasta 10 segundos de tiempo de rociado de SCT, seguidos de cortes radiales y dilatación con globo. Después se realizará una pulverización final con un ciclo estándar de congelación-descongelación. Cinco pacientes con estenosis subglótica idiopática serán sometidos a criobiopsia. Estas muestras se compararán con controles para detectar cambios en el perfil celular.

Los pacientes se someterán a una tomografía computarizada de corte delgado dentro de las 6 semanas posteriores al procedimiento con parámetros fisiológicos repetidos y un cuestionario. Esta TC actuará como el mejor personal para comparar con la tomografía computarizada final. Finalmente, a los seis meses, los investigadores repetirán estas medidas con una tomografía computarizada final. A lo largo del período de seguimiento, los pacientes tendrán acceso a un programa de aplicación móvil que ayudará a los pacientes a controlar por sí mismos los flujos espiratorios máximos. Si los pacientes se someten a un procedimiento repetido antes de la TC de 6 meses, se analizarán en un subgrupo de reintervención temprana.