68Ga-PSMA-617 PET/CT para tumor que expresa PSMA: un estudio pragmático

En países desarrollados como Canadá, los cánceres de próstata son los más diagnosticados y el tercer cáncer más mortal entre los hombres. La detección y el tratamiento tempranos del cáncer de próstata en estadio bajo conducen a una tasa de supervivencia a 5 años cercana al 100 %. Sin embargo, los cánceres de próstata avanzados y metastásicos siguen siendo un desafío clínico tanto para evaluar como para tratar, a pesar de los avances significativos en el campo en los últimos años.

Entre las mejores herramientas de diagnóstico existentes para los cánceres avanzados en general, la FDG-PET tiene una sensibilidad muy baja para los cánceres de próstata. De hecho, no solo esas lesiones son la mayor parte del tiempo hipometabólicas e indolentes, sino que también la evaluación locorregional se ve muy afectada por la proximidad de la vejiga rica en radiometabolitos que genera el fondo. Otras modalidades de imágenes, como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), no funcionan mejor y también están plagadas de una sensibilidad y especificidad relativamente bajas. Como tal, se desarrollaron trazadores PET alternativos para evaluar mejor los cánceres de próstata metastásicos. Uno de los primeros intentos fue con trazadores derivados de la colina (marcados con 11C o 18F) que mostraron propiedades de diagnóstico superiores a la FDG, pero aún albergan un rango de sensibilidad de pobre a excelente dependiendo del sitio de las lesiones. Recientemente, el análogo de aminoácido 18F-fluciclovina (Axumin) se mostró muy prometedor gracias a una baja excreción renal y una alta captación del tumor de próstata, lo que resultó en una sensibilidad mucho mejor. Sin embargo, mientras que tanto la colina como la fluciclovina ofrecen un diagnóstico preciso del cáncer de próstata, no brindan mucha información sobre el pronóstico de la enfermedad o la eficacia de las terapias dirigidas.

El antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA) es una glicoproteína transmembrana con actividades enzimáticas de folato hidroxilasa y glutamato carboxipeptidasa. Se informó por primera vez que el PSMA se expresa fuertemente en más del 90 % de los cánceres de próstata. Además, la expresión de PSMA en los tumores de próstata es proporcional a la concentración plasmática del antígeno prostático específico (PSA) evaluado de forma rutinaria, que actualmente es la principal herramienta de detección y seguimiento del tratamiento del cáncer de próstata. La sobreexpresión de PSMA ocurre con mayor frecuencia en enfermedades metastásicas y de alto grado, así como en cánceres resistentes a la castración. Como tal, el PSMA constituye un objetivo de elección para una modalidad de imagen dirigida a la evaluación del pronóstico y el tratamiento de los cánceres de próstata, así como para la endorradioterapia dirigida.

También se observó una alta expresión de PSMA en la neovasculatura de la mayoría de los tumores sólidos, en particular los cánceres de mama, pulmón y gastrointestinales. Se informó que 68Ga-PSMA-PET permite la detección de alta captación de cánceres no prostáticos. Más recientemente, un informe clínico preliminar mostró que los cánceres de mama se pueden visualizar fácilmente utilizando 68Ga-PSMA, con la tasa de detección más alta observada en el subtipo triple negativo. Como tal, mientras que el 68Ga-PSMA se exploró principalmente en los cánceres de próstata hasta ahora, la creciente evidencia demuestra su aplicabilidad también en la mayoría de los cánceres sólidos.

En los últimos años, muchos compuestos peptidomiméticos se diseñaron como ligandos específicos de PSMA, como PSMA-11, PSMA-617 y PSMA-1007. Este último se radiomarca covalentemente con un 18F, mientras que la mayoría de las demás moléculas dependen de su fracción quelante para marcar con un radiometal como 64Cu o 68Ga. Las principales ventajas de usar un compuesto que contenga quelantes incluyen la facilidad de marcaje y purificación junto con el potencial de marcar alternativamente con radiometales terapéuticos como 177Lu o 225Ac para formar un par teranóstico con isótopos aptos para PET con el mismo marco molecular. En particular, PSMA-617, marcado con 68Ga para imágenes PET y con 225Ac para terapia, mostró un potencial asombroso en una cohorte de cáncer de próstata avanzado.

El objetivo del ensayo actual es investigar el uso de 68Ga producido en ciclotrón quelado en PSMA-617 para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento del tratamiento de los cánceres que sobreexpresan PSMA. El rendimiento relativo y el perfil de seguridad del 68Ga-PSMA-617 producido por ciclotrón en nuestro centro con los datos clínicos disponibles de la literatura. Además, la sensibilidad, la especificidad y el rendimiento diagnóstico de 68Ga-PSMA-617 se compararán con el tratamiento estándar actual para el diagnóstico y seguimiento del cáncer PSMA+.

TUMORES QUE PUEDEN VISUALIZARSE CON 68GA-PSMA-617 PET/CT Es probable que la sensibilidad de 68Ga-PSMA-617 PET/CT varíe según el grado del tumor, los niveles de PSA en sangre y dependiendo de la densidad de PSMA en los tumores. El PSMA se expresa en el tejido prostático sano, pero a un nivel inicial en comparación con la sobreexpresión evaluada en los cánceres de próstata. También se informaron niveles altos de PSMA en la mayoría de los cánceres de glioma, pulmón, gastrointestinal, hígado, mama, páncreas y tiroides, entre otros. Como tal, se espera que el 68Ga-PSMA-617 permita la detección y el seguimiento precisos de todas esas indicaciones.

Se espera una alta captación en las glándulas salivales; dichos focos no deben confundirse con lesiones tumorales.

USOS CLÍNICOS

En el tratamiento de los cánceres que sobreexpresan PSMA, se recomienda o se está investigando la PET/TC con 68Ga-PSMA-617 para lo siguiente:

• Estadificación de la enfermedad
• Seguimiento de pacientes con enfermedad conocida para detectar enfermedad residual, recurrente o progresiva (reestadificación)
• Determine el estado de PSMA visualmente también mediante el uso de parámetros semicuantitativos como el valor de absorción estandarizado (SUV)
• Monitoreo de la respuesta a la terapia

VÍA DE ELIMINACIÓN El 68Ga-PSMA-617 se elimina rápidamente de la sangre. La eliminación arterial de la actividad es biexponencial y no se detectan metabolitos radiactivos después de 12 horas en suero u orina. La captación tumoral de 68Ga-PSMA-617 aumenta constantemente a lo largo del tiempo. La excreción se produce tanto por vía urinaria como hepatobiliar.