Terapia visual domiciliaria y prescripción de prismas en personas présbitas con insuficiencia de convergencia

Entre los problemas de visión binocular no estrábico, la insuficiencia de convergencia es el problema más común (6) incluso en personas con presbicia este problema tiene una alta prevalencia. (11) El hallazgo ocular más común en estos pacientes es un aumento de la exoforia de cerca y, por lo tanto, reduce el rendimiento de la persona en actividades como la lectura, el trabajo con la computadora y las actividades de cerca. (12) A pesar de la efectividad de la terapia visual para reducir los síntomas de los pacientes y mejorar la función visual, los diferentes sistemas de acomodación y vergencia en los ancianos pueden causar resultados diferentes (1) por lo que un estudio exhaustivo de pacientes adultos mayores de 40 años con insuficiencia de convergencia se necesita Según nuestro conocimiento, el único estudio en estos pacientes fue realizado por MH Birnbaum (13) en 1999, que tenía varias limitaciones. Por ejemplo, en su estudio, los resultados se clasificaron y registraron como éxito y fracaso en la terapia funcional y mejoría o no mejoría de la astenopía; El éxito en el tratamiento se logró cuando se cumplieron dos criterios: 1. El criterio de astenopía incluye lograr la capacidad de estudiar durante al menos una hora sin diplopía; Y la capacidad de estudiar sin dolor de cabeza, dolor ocular y pérdida de concentración al menos el 75 % del tiempo 2- Lograr 3 opciones de criterios funcionales que incluyen tener un punto cercano de convergencia apropiado, tener un punto cercano de convergencia apropiado con lente roja, tener un punto de convergencia bajo foria cercana y vergencia fusional positiva.

Otro problema de este estudio fue: no utilizar el cuestionario CISS, que es un cuestionario válido de insuficiencia de convergencia, y solo consideró éxito en el tratamiento en base a los dos criterios, cabe mencionar que en su estudio el método para la selección de pacientes no informe; Por otro lado, el estudio no fue ciego, se ha demostrado la importancia de diseñar estudios ciegos. Solo un estudio de B Teitelbaum evaluó la prescripción de prismas en pacientes mayores de 40 años con insuficiencia de convergencia (14) su estudio tenía dos problemas principales, primero: los pacientes seleccionados no necesariamente tenían insuficiencia de convergencia, porque los dos criterios básicos para la insuficiencia de convergencia (punto cercano de convergencia y vergencia de fusión positiva) no incluyeron en su estudio. Segundo: no usar lentes progresivas comerciales en los anteojos de los pacientes y era un lente único con un diseño especial con limitación en la prescripción de base en prisma.

Debido a los efectos de varios factores en la terapia visual, incluida la motivación de los pacientes, la falta de cooperación en el ejercicio ocular, la edad inapropiada y las condiciones económicas desfavorables (especialmente en países en desarrollo como Irán) o condiciones pandémicas como la pandemia de COVID19, la terapia visual no siempre puede ser posible (1-3) y es posible que los médicos tengan que prescribir base en prisma para estos pacientes. Por otro lado, debido a los cambios en el sistema de acomodación y convergencia y su interacción con el envejecimiento (1, 3-4) se estudian sus respuestas a los dos tipos de tratamientos incluyendo la terapia visual activa y la pasiva base en prismoterapia y se comparan entre sí. asunto notable y resolver este desafío es absolutamente necesario.

Este estudio incluye dos fases. En la primera fase, los investigadores evaluarán la confiabilidad y validez de la versión persa del cuestionario para pacientes ancianos, esta versión fue validada para pacientes jóvenes (38). Los investigadores modificarán este cuestionario para pacientes con presbicia. Para ello, seis optometristas experimentados en visión binocular evaluarán al interrogador en dos aspectos: validez y fiabilidad.

La validez del CISS persa modificado incluye validez aparente (uso de palabras significativas), validez de contenido (relevancia, claridad, exhaustividad), validez discriminante Usando una escala de Likert de 6 puntos (muy débil, débil, moderada, buena, muy buena, excelente ), la validez aparente se evaluará de acuerdo con los aspectos de fluidez en la aceptación cultural de los pacientes mayores en Irán y se aprobará una puntuación de ≥4 para cada pregunta. La validez de contenido se determinará en base a 1-relevancia (la medida en que la pregunta de interés puede estar estrechamente relacionada o ser apropiada para las características del contenido en estudio), 2-claridad (adecuación de los ítems seleccionados en términos de ser coherentes e inteligibles en concepto y estilo de escritura), y 3-comprensión (la capacidad del interrogador para cubrir todos los dominios relacionados con el tema en estudio). La relevancia y la claridad se evaluarán elemento por elemento y para todos los elementos de los interrogadores utilizando una escala de Likert de 4 puntos (1-indeseable, 2-relativamente deseable, 3-deseable, 4-completamente deseable) y el índice de validez del contenido del elemento. (I-CVI) y el índice de validez de contenido de escala (S-CVI) se calcularán para los índices. Se utilizará el enfoque de acuerdo universal para verificar el valor de I-CVI y estará entre 0-100%, y I-CVI≥ 0.8 se considerará aceptable. 20 El S-CVI para relevancia y claridad se determinará promediando todos los valores de I-CVI. La exhaustividad solo se medirá a nivel de escala utilizando una escala Likert de 4 puntos (1- incomprensible, 2- relativamente completa, 3- completa y 4- totalmente completa). A continuación, se evaluará la fiabilidad del cuestionario mediante el análisis de fiabilidad test-retest entre la aplicación del primer y el segundo interrogador en un grupo de 50 pacientes présbitas de 40 a 60 años con insuficiencia de convergencia. Se pedirá a los participantes de edad avanzada que participen en una segunda administración del cuestionario entre 7 y 14 días después. Para evaluar la validez discriminante, la insuficiencia de convergencia se clasificará en 3 grupos: leve (PFV ≥1,50 × casi exoforia), grave (PFV < casi exoforia) y moderada (valores entre estos grupos) en función de la gravedad de las manifestaciones clínicas según la pauta del ensayo de tratamiento de insuficiencia de convergencia y la puntuación CISS general media se compararán entre estos tres grupos.

Asimismo, para evaluar la validez y confiabilidad del cuestionario CISS en pacientes de la tercera edad y determinar el punto de corte adecuado para diferenciar entre el grupo normal y el grupo con problema de insuficiencia de convergencia, un grupo de 50 personas de 40-60 años con Se considerará una visión binocular normal para comparar los puntajes para completar el cuestionario y los participantes completarán el cuestionario nuevamente dentro de los 7 a 14 días.

Se utilizará la prueba T para comparar las puntuaciones del grupo de insuficiencia de convergencia y el grupo con visión binocular normal; El área bajo la curva ROC también se utilizará para evaluar la capacidad de las puntuaciones CISS para diferenciar entre individuos con insuficiencia de convergencia e individuos con visión binocular normal. Se utilizará el Coeficiente de Correlación Intraclase (ICC) para evaluar la confiabilidad del cuestionario CISS.

En la segunda fase, luego del examen inicial y teniendo los criterios de inclusión, se invitará a los pacientes a participar en el estudio, se les explicarán todos los pasos y la naturaleza de la investigación y se obtendrá de ellos el consentimiento informado. Tendremos dos optometristas, todos los pacientes serán asignados a uno de los grupos de tratamiento o control por el optometrista número (1) (Zahra Kamary Rad). Antes de la aleatorización, se les pedirá a los pacientes que completen el cuestionario CISS y envíen este cuestionario al Optometrista No.1. Los exámenes de optometría serán realizados por la optometrista No1 (Zahra Kamary Rad). Primero se medirá la agudeza visual no corregida de lejos y de cerca, luego se medirá la refracción de los pacientes con un autoqueratorrefractómetro (TOPCON, KR8800, Japón) y se repetirá la refracción con un retinoscopio (beta 200 Heine Alemania). Se obtendrá la refracción subjetiva con el método de la lente máxima positiva con la máxima agudeza visual, se medirá la heteroforia a distancia a seis metros con covzer y barra de prisma y se apuntará dos líneas por encima de la mejor agudeza visual. La mejor agudeza visual se medirá con gafas de cerca a una distancia de 40 cm y los resultados de la prueba de cobertura se repetirán tres veces y se utilizará el método de horquillado para determinar el resultado final de las mediciones de heteroforia. El punto cercano de convergencia se evaluará mediante el método de filtros rojo-verde. En este método, el punto cercano de convergencia se medirá tres veces y los resultados se promediarán. El punto cercano de convergencia se registra en función del punto de ruptura y recuperación con lentes cercanos. La amplitud de acomodación monocular se calculará por el método push-up, primero en el ojo derecho y luego en el ojo izquierdo.

El PFV de escalón cercano se medirá con una barra de prisma de base externa usando una columna 20/30 a 40 cm con los pacientes cerca de los anteojos. La facilidad de vergencia cercana se evaluará mediante un prisma de aleta (3 bases hacia adentro y 12 bases hacia afuera) con el objetivo dos líneas por encima de la mejor agudeza visual casi corregida. Esta prueba también será registrada por las gafas de cerca del paciente.

La estereopsis será evaluada por los pacientes cerca de gafas y filtros rojo-verde mediante la prueba de TNO. Para comprobar la adaptación del prisma, una hora después de ponerse las gafas, se medirá de nuevo la cantidad de heteroforia y se registrará la cantidad de cambio en la heteroforia como adaptación del prisma en porcentaje. A continuación, se dejará caer tropicamida al 1% dos veces con 5 minutos de diferencia, en ambos ojos, y veinte minutos después de la segunda gota se repetirá la refracción; Un oftalmólogo comprobará y confirmará el estado de salud de los ojos con una lámpara de hendidura y una lente de +90. Después de examinar a los pacientes por el optometrista n.° 1, el optometrista n.° 2 (Saeid Abdi) brindará a todos los pacientes los ejercicios de terapia visual y la capacitación necesaria. género y severidad de la insuficiencia de convergencia.

Para los pacientes del grupo control, los nuevos anteojos de cerca como tratamiento convencional con la práctica de movimientos oculares aleatorios y sin rumbo, sin efectos de convergencia y acomodación, serán prescritos por el optometrista n.° 2 (Saeid Abdi) en Pacientes con prescripción de base en prisma con criterio de cizallas de cerca. se prescribirán gafas prismáticas y se dividirá la cantidad de prisma entre dos ojos; y los movimientos oculares aleatorios y sin objetivo, sin efectos de convergencia y acomodación serán prescritos por el optometrista nº 2 (Saeid Abdi).

En los pacientes del grupo de ejercicios domiciliarios se prescribirán anteojos de cerca junto con un entrenamiento completo de los ejercicios y con un formulario de información de cómo y cuánto tiempo realizar el ejercicio, junto con movimientos oculares aleatorios y sin rumbo, por el optometrista nº 2 ( Said Abdi).

Este entrenamiento de acomodación/convergencia incluye:

Convergencia voluntaria, Bug on string, Excentric Circles, Jumping vergence, Barril card, fusión quiastópica, Brock string, push-up Estos ejercicios serán realizados por el paciente de diversas formas en cada sesión. Los cuales serán 3 días a la semana durante 20 minutos (10 minutos al mediodía y 10 minutos por la noche) y deberá registrar estos ejercicios durante 2 meses. Los ejercicios en el hogar incluyen ocho ejercicios de terapia visual y los pacientes harán dos ejercicios cada día al mediodía y dos ejercicios por la noche. Además, cada ejercicio se realizará durante cinco minutos, por lo que los sujetos deberán realizar cuatro ejercicios diferentes cada día, y en la siguiente sesión los participantes deberán realizar los siguientes cuatro ejercicios.

Los participantes deben registrar estas capacitaciones en un formulario especial durante 2 meses. El número total de sesiones de entrenamiento será de dos meses (24 sesiones) Todos los anteojos prescritos serán revisados ​​y utilizados después de la confirmación, y los pacientes no saben en qué grupo se clasifican.

Se continuará con la práctica y uso de anteojos por 2 meses y los participantes serán referidos para el examen final y todos los exámenes optométricos serán repetidos por el optómetra N° 1. También cabe señalar que se prescribirá base en prisma de acuerdo al criterio de tijera y se ser redondeado hacia arriba y esta cantidad de prisma se divide uniformemente entre los dos ojos.