¿Puede una nueva herramienta de telemedicina reducir las disparidades relacionadas con la identificación de niños en edad preescolar con autismo? (TAP-P)

Las prácticas innovadoras de telemedicina podrían abordar muchas barreras tradicionales existentes para la identificación de TEA. La telemedicina tiene el potencial de poner proveedores virtuales expertos clínicos lingüística y culturalmente competentes directamente en las comunidades durante una ventana crítica en la que muchas familias vulnerables pueden acercarse, o volver a acercarse, a los sistemas de atención sobre problemas de desarrollo que se vuelven más prominentes con la edad. En la propuesta actual, los investigadores evaluarán el valor clínico y familiar potencial de una herramienta de evaluación de TEA basada en telemedicina, TAP-Preschool (TELE-ASD-PEDS-Preschool), diseñada para superar las barreras tradicionales para el diagnóstico y el acceso al servicio en personas desfavorecidas. poblaciones preescolares que pueden no ser fácilmente identificadas o involucradas por los sistemas de detección e intervención temprana.

Un creciente cuerpo de literatura respalda el uso de enfoques basados ​​en la telemedicina para la evaluación e intervención de los TEA. Esto incluye actividades remotas para evaluar las habilidades de comunicación social de los bebés en el primer año de vida, capacitar a los padres a través de la administración de pruebas de diagnóstico estándar de oro y la codificación y análisis del proveedor de interacciones que son grabadas en video por los cuidadores. Los resultados reflejan altos niveles de satisfacción del cuidador y proveedor y un acuerdo satisfactorio con las evaluaciones tradicionales en persona, lo que ilustra tanto la promesa como la viabilidad de la teleevaluación. Sin embargo, la mayoría de los enfoques existentes están limitados por un enfoque en la detección en lugar del diagnóstico, protocolos que requieren materiales específicos o análisis asincrónico de videos enviados, que requieren recursos que impiden un uso más amplio. Además, en su forma actual, estas herramientas no están diseñadas ni tienen la intención de producir una evaluación formal cuantitativa de los síntomas centrales de los TEA para respaldar la toma de decisiones de diagnóstico. Además, aunque los proveedores están explorando cada vez más los enfoques de telemedicina para la evaluación de los TEA en el contexto de la pandemia de COVID-19, hasta la fecha hay un trabajo publicado limitado sobre el uso de la evaluación de los TEA en tiempo real dirigida por el cuidador en entornos domésticos con poblaciones diversas. El trabajo anterior del equipo de investigadores se ha centrado casi exclusivamente en los niños pequeños en este sentido. En última instancia, muy pocas herramientas viables con propiedades psicométricas validadas están disponibles para su uso en los modelos actuales de evaluación y atención de telesalud.

En un trabajo anterior, aplicamos modelos de aprendizaje automático y los principios de la ingeniería de funciones a un conjunto de datos de investigación clínica fenotípicamente rico de niños en edad preescolar con TEA y otras preocupaciones del desarrollo (N=914: 594 con TEA y 320 sin TEA) para identificar objetivos conductuales clave para desarrollo de herramientas. Luego nos involucramos en un riguroso enfoque de adaptación y traducción para optimizar el diseño de TAP-Preschool. Incluimos expertos líderes en evaluación de ASD, proveedores dedicados al cuidado de poblaciones marginadas y padres de niños en edad preescolar con ASD de grupos raciales/étnicos y lingüísticos marginados. Lideramos a estos grupos en un proceso de diseño colaborativo para producir un conjunto de actividades de teleevaluación interactivas y basadas en el juego, entrenadas por padres, diseñadas para 1) obtener observaciones vinculadas a características computacionales clave, 2) implementarse en un plazo de 30 minutos. plazo, 3) emplear materiales económicos que se encuentran en la mayoría de los hogares, y 4) utilizar instrucciones de evaluación accesibles para la capacitación de los padres en tiempo real.

Los investigadores ahora implementarán el TAP-Preschool preliminar con una muestra pequeña (n = 30) para evaluar la aceptabilidad/factibilidad, el valor clínico potencial para la observación remota y los desafíos que justifican la revisión. Estos datos luego se utilizarán para modificar el TAP-Preescolar y la herramienta refinada se implementará con una nueva muestra de niños referidos clínicamente (n=120). Los investigadores evaluarán su capacidad para facilitar la toma de decisiones diagnósticas precisas con apoyo de la telemedicina.

Implementación inicial, evaluación y perfeccionamiento del TAP-Preescolar:

Participantes: Los investigadores reclutarán 30 parejas de padres e hijos (niños de 36 a 72 meses de edad) con diagnósticos existentes de TEA (n = 20) u otras preocupaciones de desarrollo (n = 10) de una base de datos de investigación clínica. Cada participante tendrá datos recientes disponibles de herramientas de evaluación integral (ADOS-2, funcionamiento cognitivo, habilidades adaptativas). Se incluyen niños con y sin TEA para proporcionar información sobre el uso de TAP-Preescolar en diversos perfiles fenotípicos. El tamaño de la muestra de 30 se considera adecuado para recopilar la detección de problemas de viabilidad/aceptabilidad y comentarios clave sobre la modificación de medidas para una mayor validación.

Evaluación sobre psicometría, valor clínico y familiar del TAP-Preescolar:

Participantes: Los investigadores reclutarán una muestra nueva (n = 120) díadas de padres e hijos (niños de 36 a 72 meses de edad) derivados para la evaluación de TEA o retrasos en el desarrollo. Estos niños y un cuidador principal participarán en una sesión de teleevaluación en el hogar y una evaluación posterior ciega en persona. Se incluirán familias de habla inglesa/española con acceso a un dispositivo compatible con Zoom.

Implementación inicial, evaluación y perfeccionamiento del TAP-Preescolar:

Se programará a las familias que den su consentimiento para una única sesión de teleevaluación con un psicólogo licenciado autorizado ("médico clínico remoto") de nuestro centro de investigación clínica (n=10). Este clínico entrenará a los padres a través de los procedimientos de TAP-Preescolar. Aunque las familias recibirán apoyo básico y estándar con respecto a los procedimientos de teleevaluación, no recibirán una capacitación extensa sobre el TAP-P antes de la sesión para imitar el uso en el mundo real. Todos los médicos remotos serán expertos en ASD con capacitación en la confiabilidad de la investigación original TAP y ADOS-2. Cada médico participará en 3 sesiones (2 niños con TEA, 1 con otros problemas de desarrollo). Los médicos estarán cegados al estado de diagnóstico del niño. Los médicos de telemedicina participantes en este objetivo no conocerán la proporción (2:1 ASD vs. otro DD) o el estado de reclutamiento antes de las calificaciones de evaluación. Como los niños tendrán diagnósticos existentes, no se proporcionarán comentarios de diagnóstico.

Los investigadores recopilarán datos de los usuarios (cuidador, médicos) sobre satisfacción, facilidad de implementación y certeza diagnóstica (solo médicos). Con base en estos comentarios, las instrucciones y procedimientos preliminares de TAP-Preescolar se modificarán según sea necesario. Para medir sistemáticamente la aceptabilidad y la viabilidad del uso, los investigadores utilizarán un Cuestionario adaptado de Aceptabilidad, Probable Efectividad, Factibilidad y Adecuación (ALFA-Q).54 El ALFA-Q les pide a los cuidadores y médicos que usen una escala Likert de 5 puntos para calificar la aceptabilidad, efectividad, factibilidad y adecuación del instrumento para la toma de decisiones sobre TEA. También solicitaremos información de forma libre. Los líderes del equipo entrevistarán brevemente a cada médico y cuidador sobre sus experiencias. Después de cada evaluación de telemedicina, los médicos participantes verán los datos de evaluaciones integrales anteriores. Los médicos proporcionarán datos de evaluación de tareas concretas con respecto a si pudieron obtener tales comportamientos o información en el proceso de evaluación de telemedicina. Es importante tener en cuenta que las clasificaciones de acuerdo de diagnóstico incluirán datos dicotómicos (de acuerdo/en desacuerdo) e inciertos (calificaciones de Likert). Al igual que en el ensayo preliminar de factibilidad/efectividad anterior, los investigadores se enfocarán en >60 % de los proveedores que estén de acuerdo con la clasificación de riesgo existente para ASD, <10 % de ASD identificados incorrectamente con ASD y >50 % de DD sin ASD con certeza como puntos de referencia clave para comprender el potencial valor clínico significativo. Con base en estos datos, el equipo de investigación colaborará con el equipo de diseño clínico para sugerir modificaciones al instrumento. La teleevaluación tardará menos de 45 minutos en completarse. Los formularios de los padres tardarán aproximadamente 20 minutos en completarse.

Evaluación sobre psicometría, valor clínico y familiar del TAP-Preescolar (Muestra Novel):

Todas las familias que hayan dado su consentimiento completarán una visita inicial de teleevaluación en el hogar a través de Zoom que incluye el TAP-Preschool y una breve entrevista de desarrollo centrada en los síntomas con un médico autorizado. La sesión inicial de teleevaluación incluye entrevistas y evaluación del desarrollo para imitar el uso real de TAP-Preschool. La visita está diseñada para durar menos de 90 minutos, y la evaluación de TAP-Preescolar dura menos de 30 minutos. Todas las sesiones serán cronometradas. Después de la sesión, el examinador registrará el diagnóstico clínico emitido (TEA, otras preocupaciones del desarrollo o desarrollo típico) y completará dos calificaciones de certeza diagnóstica, una dicotómica y la otra continua. Todas las administraciones iniciales de TAP-Preescolar se registrarán a través de Zoom, y el 50 % de las administraciones (seleccionadas al azar) serán cocalificadas por un examinador ciego, sin conocer los resultados de la evaluación previa y la decisión de diagnóstico, para evaluar la confiabilidad entre evaluadores. Dentro de los 7 días posteriores a la evaluación remota, las familias participarán en una evaluación de diagnóstico en persona que incluye medidas integrales comunes de ASD, habilidades cognitivas y comportamiento adaptativo. El veinticinco por ciento de las familias serán seleccionadas al azar para participar en una nueva prueba remota en el hogar con TAP-Preschool dos semanas después de la administración inicial.

Medidas de teleevaluación: Antes de la cita, los cuidadores completarán un Cuestionario demográfico (es decir, edad, género, raza/etnicidad, código postal, educación de los padres) y un Formulario de historial médico a través de un portal web seguro que cumple con HIPAA (REDCap). Para reducir las interrupciones relacionadas con la tecnología, el personal de investigación hablará con las familias antes de la visita sobre las configuraciones de conectividad y los materiales recomendados. Estos tardarán aproximadamente 20 minutos en completarse.

En una única sesión de teleevaluación basada en nuestro trabajo anterior, los médicos autorizados administrarán el TAP-Preschool, el Perfil de desarrollo, 4.ª edición (DP-4) y una entrevista DSM-5 ASD. El DP-4 es una entrevista para cuidadores (desde el nacimiento hasta los 21 años) que identifica las fortalezas y debilidades del desarrollo en cinco áreas centrales. La entrevista DSM-5 proporciona preguntas centradas en los síntomas con anclas de desarrollo pertinentes a este rango de edad. Inmediatamente después de la sesión, el médico completará una lista de verificación del DSM-5 que indica los síntomas presentes y el diagnóstico clínico emitido (TEA, otras preocupaciones del desarrollo o desarrollo típico). Este formulario también contiene calificaciones de certeza dicotómicas (cierto/incierto) y continuas (escala Likert de 10 puntos). Los médicos describirán su satisfacción con el proceso de teleevaluación (CSQ: Cuestionario de satisfacción del médico). La cita inicial de teleevaluación con el psicólogo tendrá una duración aproximada de 90 minutos.

Medidas de evaluación presencial ciega: El examinador presencial estará cegado al diagnóstico de teleevaluación hasta después de la evaluación presencial. La batería de confirmación de diagnóstico incluirá el Programa de observación de diagnóstico de autismo, segunda edición (ADOS-2) (se elige un módulo en función de la capacidad del lenguaje), una medida cognitiva (Mullen Scales of Early Learning o Differential Ability Scales 2nd Edition, Vineland Adaptive Behavior Escalas, tercera edición y una entrevista DSM-5 ASD. Inmediatamente después de la sesión en persona, el examinador también completará una lista de verificación y calificaciones de certeza del DSM-5. Las citas en persona durarán aproximadamente de 2 a 3 horas y consistirán en evaluaciones de diagnóstico tradicionales para el trastorno del espectro autista.

Medidas de los padres: los padres completarán las encuestas Parent Perceptions of Telehealth (PPT) y Parent Service Satisfaction (PSS), utilizadas en nuestro trabajo anterior, para evaluar las percepciones de los procedimientos de teleevaluación después de la telemedicina y las evaluaciones en persona. Estos formularios para padres tardarán aproximadamente 10 minutos en completarse.