Uma nova ferramenta de telemedicina pode reduzir disparidades relacionadas à identificação de crianças pré-escolares com autismo? (TAP-P)

Práticas inovadoras de telemedicina podem abordar muitas barreiras tradicionais existentes para a identificação de TEA. A telemedicina tem o potencial de colocar provedores virtuais especializados lingüística e culturalmente competentes diretamente nas comunidades durante uma janela crítica na qual muitas famílias vulneráveis ​​podem abordar, ou reaproximar, sistemas de atendimento sobre questões de desenvolvimento que se tornam mais proeminentes com a idade. Na proposta atual, os pesquisadores avaliarão o potencial valor clínico e familiar de uma ferramenta de avaliação de TEA baseada em telemedicina, o TAP-Preschool (TELE-ASD-PEDS-Preschool), projetado para superar as barreiras tradicionais ao diagnóstico e acesso a serviços em pessoas carentes populações pré-escolares que podem não ser prontamente identificadas ou engajadas por sistemas de triagem e intervenção precoces.

Um corpo crescente de literatura apóia o uso de abordagens baseadas em telemedicina para avaliação e intervenção de TEA. Isso inclui atividades remotas para avaliar as habilidades de comunicação social infantil no primeiro ano de vida, treinar os pais por meio da administração de testes de diagnóstico padrão-ouro e codificação e análise do provedor de interações que são gravadas em vídeo pelos cuidadores. Os resultados refletem altos níveis de satisfação do cuidador e do provedor e concordância satisfatória com as avaliações presenciais tradicionais, ilustrando tanto a promessa quanto a viabilidade da teleavaliação. No entanto, a maioria das abordagens existentes é limitada pelo foco na triagem em vez do diagnóstico, protocolos que exigem materiais específicos ou análise assíncrona de vídeos enviados, que exigem recursos que impedem o uso mais amplo. Além disso, na forma atual, essas ferramentas não são projetadas ou destinadas a produzir uma avaliação formal quantitativa dos principais sintomas de TEA para apoiar a tomada de decisões diagnósticas. Além disso, embora os provedores estejam explorando cada vez mais as abordagens de telemedicina para avaliação de TEA no contexto da pandemia de COVID-19, há poucos trabalhos publicados até o momento sobre o uso de avaliação de TEA em tempo real conduzida por cuidadores em ambientes domésticos com diversas populações. O trabalho anterior da equipe de investigadores se concentrou quase exclusivamente em crianças pequenas a esse respeito. Em última análise, muito poucas ferramentas viáveis ​​com propriedades psicométricas validadas estão disponíveis para uso em modelos atuais de avaliação e cuidados de telessaúde.

Em um trabalho anterior, aplicamos modelos de aprendizado de máquina e os princípios da engenharia de recursos a um conjunto de dados de pesquisa clínica fenotipicamente rico de pré-escolares com TEA e outras preocupações de desenvolvimento (N = 914: 594 ASD e 320 não-ASD) para identificar os principais alvos comportamentais para desenvolvimento de ferramentas. Em seguida, nos envolvemos em uma abordagem rigorosa de adaptação e tradução para otimizar o design do TAP-Preschool. Incluímos os principais especialistas em avaliação de TEA, provedores dedicados a cuidar de populações carentes e pais de crianças em idade pré-escolar com TEA de grupos raciais/étnicos e linguísticos carentes. Lideramos esses grupos em um processo de design colaborativo para produzir um conjunto de atividades de teleavaliação interativas e lúdicas, orientadas pelos pais, projetadas para 1) obter observações vinculadas aos principais recursos computacionais, 2) ser implantado em 30 minutos cronograma, 3) empregar materiais baratos encontrados na maioria dos lares e 4) usar instruções de avaliação acessíveis para treinamento em tempo real dos pais.

Os investigadores irão agora implantar o TAP-Preschool preliminar com uma pequena amostra (n = 30) para avaliar a aceitabilidade/viabilidade, valor clínico potencial para observação remota e desafios que justifiquem revisão. Esses dados serão usados ​​para modificar o TAP-Preschool e a ferramenta refinada será implantada com uma nova amostra de crianças encaminhadas clinicamente (n=120). Os investigadores avaliarão sua capacidade de facilitar a tomada de decisões diagnósticas com suporte de telemedicina.

Implantação inicial, avaliação e refinamento do TAP-Pré-escola:

Participantes: Os investigadores recrutarão 30 díades pais/filhos (crianças de 36 a 72 meses) com diagnósticos existentes de ASD (n = 20) ou outras preocupações de desenvolvimento (n = 10) de um banco de dados de pesquisa clínica. Cada participante terá dados recentes disponíveis de ferramentas de avaliação abrangentes (ADOS-2, funcionamento cognitivo, habilidades adaptativas). Crianças com e sem ASD são incluídas para fornecer informações sobre o uso do TAP-Preschool em diversos perfis fenotípicos. O tamanho da amostra de 30 é considerado adequado para coletar a detecção de problemas de viabilidade/aceitabilidade e feedback importante sobre a modificação da medida para validação posterior.

Avaliação psicométrica, valor clínico e familiar do TAP-Pré-escolar:

Participantes: Os investigadores irão recrutar uma nova amostra (n = 120) díades pai/filho (crianças de 36 a 72 meses de idade) encaminhadas para avaliação de TEA ou atrasos no desenvolvimento. Essas crianças e um cuidador principal participarão de uma sessão de teleavaliação domiciliar e de uma subsequente avaliação presencial cega. Famílias que falam inglês/espanhol com acesso a um dispositivo compatível com o Zoom serão incluídas.

Implantação inicial, avaliação e refinamento do TAP-Pré-escola:

As famílias consentidas serão agendadas para uma única sessão de teleavaliação com um psicólogo licenciado ("clínico remoto") de nosso centro de pesquisa clínica (n = 10). Este clínico orientará os pais através dos procedimentos da TAP-Pré-escola. Embora as famílias recebam suporte básico padrão em relação aos procedimentos de teleavaliação, elas não receberão treinamento extensivo no TAP-P antes da sessão para imitar o uso no mundo real. Todos os médicos remotos serão especialistas em ASD com treinamento na confiabilidade de pesquisa TAP original e ADOS-2. Cada clínico participará de 3 sessões (2 crianças com TEA, 1 outra preocupação com o desenvolvimento). Os médicos serão cegos para o status de diagnóstico da criança. Os médicos de telemedicina participantes neste objetivo não estarão cientes da proporção (2:1 ASD vs. outro DD) ou status de recrutamento antes das classificações de avaliação. Como as crianças terão diagnósticos existentes, nenhum feedback diagnóstico será fornecido.

Os investigadores coletarão dados do usuário (cuidador, médicos) sobre satisfação, facilidade de implementação e certeza diagnóstica (somente médicos). Com base nesse feedback, as instruções e procedimentos preliminares do TAP-Preschool serão modificados conforme necessário. Para medir sistematicamente a aceitabilidade e a viabilidade de uso, os investigadores utilizarão um Questionário de Aceitabilidade, Provável Eficácia, Viabilidade e Adequação (ALFA-Q) adaptado.54 O ALFA-Q pede aos cuidadores e médicos que usem uma escala Likert de 5 pontos para avaliar a aceitabilidade, eficácia, viabilidade e adequação do instrumento para a tomada de decisões sobre TEA. Também solicitaremos contribuições de forma livre. Os líderes da equipe entrevistarão brevemente cada clínico e cuidador sobre suas experiências. Após cada avaliação de telemedicina, os médicos participantes visualizarão dados de avaliações abrangentes anteriores. Os médicos fornecerão dados concretos de avaliação de tarefas sobre se eles foram capazes de obter tais comportamentos ou informações no processo de avaliação de telemedicina. É importante observar que as classificações de concordância diagnóstica incluirão dados dicotômicos (concordo/discordo) e dados de incerteza (classificações Likert). Como no estudo preliminar de viabilidade/eficácia anterior, os investigadores terão como alvo >60% dos provedores que concordam com a classificação de risco existente para TEA, <10% de ASD incorretamente identificado com ASD e >50% não ASD DD com certeza como referências importantes para entender o potencial valor clínico significativo. Com base nesses dados, a equipe de investigação colaborará com a equipe de design clínico para sugerir modificações no instrumento. A teleavaliação levará <45 minutos para ser concluída. Os formulários dos pais levarão aproximadamente 20 minutos para serem concluídos.

Avaliação psicométrica, valor clínico e familiar do TAP-Preschool (Novel Sample):

Todas as famílias consentidas concluirão uma visita inicial de teleavaliação domiciliar via Zoom, que inclui o TAP-Pré-escola e uma breve entrevista de desenvolvimento focada em sintomas com um clínico autorizado. A sessão inicial de teleavaliação inclui entrevistas e avaliação de desenvolvimento para imitar o uso do TAP-Preschool no mundo real. A duração da visita é inferior a 90 minutos, sendo a avaliação TAP-Pré-escolar inferior a 30 minutos. Todas as sessões serão cronometradas. Após a sessão, o examinador registrará o diagnóstico clínico emitido (TEA, outras preocupações de desenvolvimento ou desenvolvimento típico) e completará duas classificações de certeza diagnóstica, uma dicotômica e outra contínua. Todas as administrações iniciais do TAP-Pré-escola serão registradas via Zoom, e 50% das administrações (selecionadas aleatoriamente) serão coavaliadas por um examinador cego, sem conhecimento dos resultados da avaliação anterior e da decisão diagnóstica, para avaliar a confiabilidade entre avaliadores. Dentro de 7 dias após a avaliação remota, as famílias participarão de uma avaliação diagnóstica presencial, incluindo medidas abrangentes comuns de TEA, habilidades cognitivas e comportamento adaptativo. Vinte e cinco por cento das famílias serão selecionadas aleatoriamente para participar de um novo teste remoto em casa com o TAP-Preschool duas semanas após a administração inicial.

Medidas de teleavaliação: antes da consulta, os cuidadores preencherão um Questionário demográfico (ou seja, idade, gênero, raça/etnia, código postal, escolaridade dos pais) e um Formulário de histórico médico por meio de um portal seguro compatível com HIPAA (REDCap). Para reduzir as interrupções relacionadas à tecnologia, a equipe de pesquisa conversará com as famílias antes da visita sobre configurações de conectividade e materiais recomendados. Estes levarão aproximadamente 20 minutos para serem concluídos.

Em uma única sessão de teleavaliação modelada após nosso trabalho anterior, médicos licenciados administrarão o TAP-Preschool, o Developmental Profile, 4ª edição (DP-4) e uma entrevista DSM-5 ASD. O DP-4 é uma entrevista do cuidador (nascimento - 21 anos) que identifica os pontos fortes e fracos do desenvolvimento em cinco áreas principais. A entrevista do DSM-5 fornece perguntas focadas em sintomas com âncoras de desenvolvimento pertinentes a essa faixa etária. Imediatamente após a sessão, o clínico preencherá uma lista de verificação do DSM-5 indicando os sintomas presentes e o diagnóstico clínico emitido (TEA, outras preocupações de desenvolvimento ou desenvolvimento típico). Este formulário também contém classificações de certeza dicotômicas (certa/incerta) e contínua (escala Likert de 10 pontos). Os clínicos irão descrever a sua satisfação com o processo de teleavaliação (CSQ: Questionário de Satisfação do Clínico). A consulta inicial de teleavaliação com a psicóloga terá a duração aproximada de 90 minutos.

Medidas de avaliação presencial cega: O examinador presencial ficará cego para o diagnóstico da teleavaliação até depois da avaliação presencial. A bateria de confirmação diagnóstica incluirá o Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition (ADOS-2) (um módulo é escolhido com base na capacidade de linguagem), uma medida cognitiva (Mullen Scales of Early Learning ou Differential Ability Scales 2nd Edition, o Vineland Adaptive Behavior Escalas, terceira edição e uma entrevista DSM-5 ASD. Imediatamente após a sessão presencial, o examinador também preencherá uma lista de verificação do DSM-5 e classificações de certeza. As consultas presenciais durarão aproximadamente 2 a 3 horas e consistirão em avaliações diagnósticas tradicionais para o transtorno do espectro autista.

Medidas dos pais: os pais preencherão as pesquisas Parent Perceptions of Telehealth (PPT) e Parent Service Satisfaction (PSS), usadas em nosso trabalho anterior, para avaliar as percepções dos procedimentos de teleavaliação após a telemedicina e as avaliações presenciais. Esses formulários para pais levarão aproximadamente 10 minutos para serem concluídos.