Un nuovo strumento di telemedicina può ridurre le disparità relative all'identificazione dei bambini in età prescolare con autismo? (TAP-P)

Le pratiche innovative di telemedicina potrebbero affrontare molti ostacoli tradizionali esistenti all'identificazione dell'ASD. La telemedicina ha il potenziale per inserire fornitori virtuali di esperti clinici linguisticamente e culturalmente competenti direttamente nelle comunità durante una finestra critica in cui molte famiglie vulnerabili possono avvicinarsi o riavvicinarsi ai sistemi di assistenza per problemi di sviluppo che diventano più importanti con l'età. Nell'attuale proposta, i ricercatori valuteranno il potenziale valore clinico e familiare di uno strumento di valutazione dell'ASD basato sulla telemedicina, il TAP-Preschool (TELE-ASD-PEDS-Preschool), progettato per superare le tradizionali barriere alla diagnosi e all'accesso ai servizi in soggetti scarsamente serviti popolazioni prescolari che potrebbero non essere prontamente identificate o coinvolte dai sistemi di screening e intervento precoci.

Un crescente corpo di letteratura sostiene l'uso di approcci basati sulla telemedicina per la valutazione e l'intervento ASD. Ciò include attività a distanza per valutare le capacità di comunicazione sociale del bambino nel primo anno di vita, istruire i genitori attraverso la somministrazione di test diagnostici gold standard e la codifica del fornitore e l'analisi delle interazioni videoregistrate dagli operatori sanitari. I risultati riflettono alti livelli di soddisfazione del caregiver e del fornitore e un accordo soddisfacente con le tradizionali valutazioni di persona, illustrando sia la promessa che la fattibilità della tele-valutazione. Tuttavia, la maggior parte degli approcci esistenti è limitata da un focus sullo screening piuttosto che sulla diagnosi, protocolli che richiedono materiali specifici o analisi asincrone dei video inviati, che richiedono risorse che precludono un uso più ampio. Inoltre, nella forma attuale, questi strumenti non sono progettati o intesi a fornire una valutazione formale quantitativa dei principali sintomi dell'ASD per supportare il processo decisionale diagnostico. Inoltre, sebbene i fornitori stiano esplorando sempre più gli approcci di telemedicina alla valutazione dell'ASD nel contesto della pandemia di COVID-19, ad oggi vi è un lavoro pubblicato limitato sull'uso della valutazione dell'ASD in tempo reale, guidata dal caregiver, in contesti domestici con popolazioni diverse. Il lavoro precedente del team degli investigatori si è concentrato quasi esclusivamente sui bambini a questo proposito. In definitiva, sono disponibili pochissimi strumenti validi con proprietà psicometriche convalidate per l'uso negli attuali modelli di valutazione e cura della telemedicina.

In un lavoro precedente, abbiamo applicato i modelli di apprendimento automatico e i principi dell'ingegneria delle funzionalità a un set di dati di ricerca clinica fenotipicamente ricco di bambini in età prescolare con ASD e altri problemi di sviluppo (N = 914: 594 ASD e 320 non ASD) per identificare obiettivi comportamentali chiave per sviluppo degli strumenti. Ci siamo quindi impegnati in un rigoroso approccio di adattamento e traduzione per ottimizzare la progettazione del TAP-Preschool. Abbiamo incluso i principali esperti di valutazione ASD, fornitori dedicati alla cura delle popolazioni svantaggiate e genitori di bambini in età prescolare con ASD provenienti da gruppi razziali/etnici e linguistici svantaggiati. Conduciamo questi gruppi in un processo di progettazione collaborativa al fine di produrre una serie di attività di televalutazione interattive e basate sul gioco, guidate dai genitori, progettate per 1) suscitare osservazioni legate alle caratteristiche computazionali chiave, 2) essere distribuite entro 30 minuti lasso di tempo, 3) utilizzare materiali poco costosi che si trovano nella maggior parte delle case e 4) utilizzare istruzioni di valutazione accessibili per il coaching in tempo reale dei genitori.

Gli investigatori ora distribuiranno il preliminare TAP-Preschool con un piccolo campione (n = 30) per valutare l'accettabilità/fattibilità, il potenziale valore clinico per l'osservazione remota e le sfide che giustificano la revisione. Questi dati verranno quindi utilizzati per modificare il TAP-Preschool e lo strumento perfezionato verrà implementato con un nuovo campione di bambini segnalati clinicamente (n=120). Gli investigatori valuteranno la sua capacità di facilitare un accurato processo decisionale diagnostico supportato dalla telemedicina.

Distribuzione iniziale, valutazione e perfezionamento del TAP-Preschool:

Partecipanti: gli investigatori recluteranno 30 diadi genitore/figlio (bambini di età compresa tra 36 e 72 mesi) con diagnosi esistenti di ASD (n = 20) o altri problemi di sviluppo (n = 10) da un database di ricerca clinica. Ogni partecipante avrà a disposizione dati recenti provenienti da strumenti di valutazione completi (ADOS-2, funzionamento cognitivo, abilità adattive). I bambini con e senza ASD sono inclusi per fornire informazioni sull'utilizzo di TAP-Preschool attraverso diversi profili fenotipici. La dimensione del campione di 30 è ritenuta adeguata per raccogliere il rilevamento di problemi di fattibilità/accettabilità e il feedback chiave relativo alla modifica della misura per un'ulteriore convalida.

Valutazione sul valore psicometrico, clinico e familiare del TAP-Preschool:

Partecipanti: Gli investigatori recluteranno un nuovo campione (n = 120) diadi genitore/figlio (bambini di età compresa tra 36 e 72 mesi) indirizzati alla valutazione dell'ASD o dei ritardi dello sviluppo. Questi bambini e un caregiver primario parteciperanno a una sessione di televalutazione domiciliare e a una successiva valutazione di persona in cieco. Saranno incluse le famiglie di lingua inglese/spagnola con accesso a un dispositivo che supporterà Zoom.

Distribuzione iniziale, valutazione e perfezionamento del TAP-Preschool:

Le famiglie consenzienti saranno programmate per una singola sessione di televalutazione con uno psicologo abilitato ("clinico a distanza") dal nostro centro di ricerca clinica (n=10). Questo medico istruirà i genitori attraverso le procedure TAP-Preschool. Sebbene le famiglie riceveranno un supporto standard e di base per quanto riguarda le procedure di televalutazione, non riceveranno una formazione approfondita sul TAP-P prima della sessione per imitare l'uso nel mondo reale. Tutti i medici a distanza saranno esperti in ASD con formazione sull'affidabilità della ricerca TAP e ADOS-2 originale. Ogni medico parteciperà a 3 sessioni (2 bambini con ASD, 1 altri problemi di sviluppo). I medici saranno accecati dallo stato diagnostico del bambino. I medici di telemedicina che partecipano a questo obiettivo non saranno a conoscenza del rapporto (2: 1 ASD rispetto ad altri DD) o dello stato di reclutamento prima delle valutazioni di valutazione. Poiché i bambini avranno diagnosi esistenti, non verrà fornito alcun feedback diagnostico.

Gli investigatori raccoglieranno i dati degli utenti (caregiver, medici) sulla soddisfazione, la facilità di implementazione e la certezza diagnostica (solo medici). Sulla base di questo feedback, le istruzioni e le procedure preliminari di TAP-Preschool saranno modificate secondo necessità. Per misurare sistematicamente l'accettabilità e la fattibilità dell'uso, i ricercatori utilizzeranno un questionario adattato di accettabilità, probabile efficacia, fattibilità e adeguatezza (ALFA-Q).54 L'ALFA-Q chiede agli operatori sanitari e ai medici di utilizzare una scala Likert a 5 punti per valutare l'accettabilità, l'efficacia, la fattibilità e l'adeguatezza dello strumento per il processo decisionale ASD. Solleciteremo anche input in formato libero. I responsabili del team intervisteranno brevemente ogni medico e assistente sulle loro esperienze. Dopo ogni valutazione di telemedicina, i medici partecipanti visualizzeranno i dati delle precedenti valutazioni complete. I medici forniranno dati concreti di valutazione delle attività in merito alla possibilità di ottenere tali comportamenti o informazioni nel processo di valutazione della telemedicina. È importante notare che le classifiche di concordanza diagnostica includeranno dati dicotomici (d'accordo/disaccordo) e di incertezza (valutazioni Likert). Come nel precedente studio preliminare di fattibilità/efficacia, gli investigatori prenderanno di mira >60% dei fornitori che concordano con la classificazione di rischio esistente per ASD, <10% di ASD erroneamente identificato con ASD e >50% non ASD DD con certezza come punti di riferimento chiave per comprendere il potenziale valore clinico significativo. Sulla base di questi dati, il team investigativo collaborerà con il team di progettazione clinica per suggerire modifiche allo strumento. Il completamento della televalutazione richiederà meno di 45 minuti. I moduli principali impiegheranno circa 20 minuti per essere completati.

Valutazione sul valore psicometrico, clinico e familiare del TAP-Preschool (Novel Sample):

Tutte le famiglie consenzienti completeranno una visita iniziale di televalutazione domiciliare tramite Zoom che include il TAP-Preschool e un breve colloquio sullo sviluppo incentrato sui sintomi con un medico consenziente. La sessione iniziale di televalutazione include interviste e valutazione dello sviluppo per imitare l'uso nel mondo reale di TAP-Preschool. La visita è progettata per durare meno di 90 minuti, con una valutazione TAP-Preschool che dura meno di 30 minuti. Tutte le sessioni saranno cronometrate. Dopo la sessione, l'esaminatore registrerà la diagnosi clinica emessa (ASD, altri problemi di sviluppo o sviluppo tipico) e completerà due valutazioni di certezza diagnostica, una dicotomica, l'altra continua. Tutte le somministrazioni iniziali di TAP-Preschool saranno registrate tramite Zoom e il 50% delle somministrazioni (selezionate in modo casuale) sarà co-valutato da un esaminatore in cieco, ignaro dei risultati della valutazione precedente e della decisione diagnostica, per valutare l'affidabilità inter-valutatore. Entro 7 giorni dalla valutazione remota, le famiglie parteciperanno a una valutazione diagnostica di persona che include misure complete comuni di ASD, abilità cognitive e comportamento adattivo. Il 25% delle famiglie sarà selezionato in modo casuale per partecipare a un nuovo test domiciliare remoto con TAP-Preschool due settimane dopo la somministrazione iniziale.

Misure di televalutazione: prima dell'appuntamento, gli operatori sanitari completeranno un questionario demografico (ad es. Età, sesso, razza/etnia, codice postale, istruzione dei genitori) e un modulo di anamnesi attraverso un portale web sicuro conforme a HIPAA (REDCap). Per ridurre le interruzioni legate alla tecnologia, il personale di ricerca parlerà con le famiglie prima della visita sulle impostazioni di connettività e sui materiali consigliati. Questi richiederanno circa 20 minuti per essere completati.

In un'unica sessione di televalutazione modellata sul nostro lavoro precedente, i medici autorizzati somministreranno il TAP-Preschool, il Profilo di sviluppo, 4a edizione (DP-4) e un'intervista DSM-5 ASD. Il DP-4 è un colloquio con il caregiver (nascita - 21 anni) che identifica i punti di forza e di debolezza dello sviluppo in cinque aree principali. L'intervista del DSM-5 fornisce domande incentrate sui sintomi con ancore di sviluppo pertinenti a questa fascia di età. Immediatamente dopo la sessione, il medico completerà una lista di controllo del DSM-5 indicando i sintomi presenti e la diagnosi clinica emessa (ASD, altri problemi di sviluppo o sviluppo tipico). Questo modulo contiene anche valutazioni di certezza dicotomiche (certo/incerto) e continue (scala Likert a 10 punti). I medici descriveranno la loro soddisfazione per il processo di televalutazione (CSQ: Clinician Satisfaction Questionnaire). Il primo appuntamento di televalutazione con lo psicologo durerà circa 90 minuti.

Misure di valutazione di persona in cieco: l'esaminatore di persona sarà all'oscuro della diagnosi di televalutazione fino a dopo la valutazione di persona. La batteria di conferma diagnostica includerà l'Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition (ADOS-2) (un modulo viene scelto in base all'abilità linguistica), una misura cognitiva (Mullen Scales of Early Learning o Differential Ability Scales 2nd Edition, Vineland Adaptive Behaviour Scales, terza edizione e un'intervista DSM-5 ASD. Subito dopo la sessione di persona, l'esaminatore completerà anche una lista di controllo DSM-5 e valutazioni di certezza. Gli appuntamenti di persona dureranno circa 2-3 ore e consisteranno in valutazioni diagnostiche tradizionali per il disturbo dello spettro autistico.

Misure dei genitori: i genitori completeranno i sondaggi Parent Perceptions of Telehealth (PPT) e Parent Service Satisfaction (PSS), utilizzati nel nostro lavoro precedente, per valutare le percezioni delle procedure di televalutazione dopo la telemedicina e le valutazioni di persona. Questi moduli principali richiederanno circa 10 minuti per essere completati.