Perfiles de temperatura durante la activación del láser en la litotricia ureteroscópica

ANTECEDENTES: El Holmium:Yttrium-Aluminium-Garnet (Ho:YAG) ha sido considerado el láser de referencia para la ureteroscopia (URS) debido a su versatilidad, con la capacidad de romper todo tipo de cálculos en el tracto urinario, así como tumor - y ablación de tejidos blandos. El desarrollo de tecnología láser de mayor potencia ha permitido que los límites de lo que se puede lograr con URS sean aún más altos. En comparación con la fragmentación de cálculos, las técnicas como la limpieza con polvo y las palomitas de maíz a menudo implementan configuraciones de mayor potencia (>20 vatios), y la eficacia asociada con diferentes estrategias ha sido el foco de muchos estudios. La seguridad intraoperatoria de URS ha ganado una mayor atención, particularmente con respecto a los niveles elevados de temperatura. Recientemente, se ha introducido un nuevo láser de fibra de tulio (TFL). Con el advenimiento de la TFL, la discusión sobre las altas temperaturas durante la litotricia y el daño térmico resultante se ha avivado aún más. Definir márgenes seguros para la configuración del láser es especialmente importante para el TFL, ya que no existe un consenso sobre lo que es aceptable durante el URS. Hasta la fecha, no hay estudios clínicos que investiguen las temperaturas intrarrenales durante el tratamiento con láser URS. El estudio de los perfiles de temperatura durante la activación del láser URS en pacientes es, por lo tanto, de importancia crítica y muy relevante clínicamente para definir la seguridad de las diferentes configuraciones y potencias del láser.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO: El objetivo principal de este estudio es investigar los perfiles de temperatura en la pelvis renal durante la activación del láser TFL utilizando diferentes configuraciones. Con este fin, el objetivo principal es la comparación de las temperaturas máximas durante la activación del láser para diferentes configuraciones. El objetivo secundario es tratar de definir la duración de la activación segura del láser hasta alcanzar el umbral de daño celular inducido por calor (43oC).

EL PROCEDIMIENTO URETEROSCOPICO Y MEDICIONES DE TEMPERATURA: El procedimiento de URS se realiza bajo anestesia general y todos los pacientes tendrán antibióticos profilácticos antes del inicio de la cirugía, ya sea de acuerdo con el cultivo de orina o el régimen local vigente.

El procedimiento se inicia con una cistoscopia seguida de URS semirrígida cuando se considere oportuno. La dilatación con balón se realiza a demanda. Al llegar al cálculo, este se devuelve a la pelvis renal para su desintegración allí si es posible. En los casos en los que el cálculo no se puede devolver a la pelvis renal, el cálculo se desintegra in situ antes de que el endoscopio avance hasta la pelvis renal para medir la temperatura. Antes de la desintegración con láser, se cambia el ureteroscopio semirrígido por un ureteroscopio flexible que se avanza hasta la pelvis renal directamente o sobre un alambre guía que debe retirarse tan pronto como se coloca el endoscopio. No se puede utilizar una vaina de acceso durante este estudio. Durante todo el procedimiento se utiliza líquido de irrigación gravitacional a temperatura ambiente (23 °C) a una altura de 60 cm. Debe evitarse el bombeo manual y, en cualquier caso, no debe realizarse durante las mediciones de temperatura.

Bajo visión endoscópica, se introduce un sensor de termopar esterilizado (tipo K, igual que en el estudio preclínico) a través del tubo de nefrostomía para que la punta pueda identificarse a través de los orificios laterales del tubo de nefrostomía. El cálculo se traslada a la pelvis renal central para su desintegración con láser y se introduce una fibra láser de 150 μm en la pelvis renal a través del canal de trabajo del ureteroscopio flexible. En este punto, se pinza la sonda de nefrostomía para lograr el llenado de la pelvis renal y para simular un procedimiento normal.

La desintegración láser de la piedra se inicia utilizando la configuración de láser más baja de 5 vatios de forma continua durante 120 segundos, seguida de 60 segundos de láser inactivo. Las medidas de temperatura se mantienen de forma continua durante estos 180 segundos, con dos medidas por segundo. Cuando la temperatura en la pelvis renal ha alcanzado la temperatura base después de una serie de mediciones, el procedimiento se repite para la siguiente configuración del láser. En total, la litotricia URS se realiza en tres entornos diferentes. Si se alcanzan los 43 °C durante la activación del láser para cualquiera de las configuraciones del láser, el láser se detendrá inmediatamente y se cancelará la activación adicional del láser con esa configuración específica. La activación del láser con los ajustes posteriores estará lista cuando se alcance la temperatura base.

Si el tratamiento del cálculo no se completa al final de las tres series de activación láser y mediciones de temperatura, se realizará una mayor desintegración del cálculo antes de finalizar el procedimiento URS.

Se coloca un stent doble en J al final si el cirujano lo considera necesario. La sonda de nefrostomía se retira cuando se considera oportuno. Si se coloca un stent doble J después del procedimiento, este se retira de acuerdo con la rutina estándar después de 1 a 2 semanas en la clínica ambulatoria.

SEGUIMIENTO: El seguimiento con TC se realiza 3 meses después de la endoscopia para todos los pacientes para evaluar el estado libre de cálculos y excluir una estenosis ureteral además de una consulta clínica.

AJUSTES DEL LÁSER: En el estudio se utilizarán los siguientes ajustes del láser:

5 vatios de potencia: 0,5 Joules (J) / 10 Herz (Hz), pulso corto 10 vatios de potencia: 0,5 J / 20 Hz, pulso corto 20 vatios de potencia: 0,5 J / 40 Hz, pulso corto 30 vatios de potencia: 1 J / 30 Hz, pulso corto

CONSIDERACIÓN ÉTICA Y APROBACIONES: La participación en el estudio es voluntaria y el paciente puede optar por retirarse en cualquier momento durante el proceso del estudio. La inclusión en el estudio sólo se realizará después de la firma del formulario de consentimiento.

El estudio está aprobado por los Comités Nacionales de Ética de la Investigación de Noruega (REK-550816). Se ha enviado la solicitud de aprobación por parte de las autoridades de protección de datos del Hospital Universitario de Haukeland.