Perfis de temperatura durante a ativação do laser na litotripsia ureteroscópica

FUNDAMENTOS: O Holmium:Yttrium-Aluminium-Garnet (Ho:YAG) tem sido considerado o laser padrão ouro para ureteroscopia (URS) devido à sua versatilidade, com a capacidade de quebrar todos os tipos de pedras no trato urinário, bem como tumor - e ablação de tecidos moles. O desenvolvimento da tecnologia de laser de maior potência permitiu que os limites do que pode ser alcançado com o URS fossem ainda maiores. Em comparação com a fragmentação de pedras, técnicas como pó e pipoca geralmente implementam configurações de potência mais altas (> 20 Watts), e a eficácia associada a diferentes estratégias tem sido o foco de muitos estudos. A segurança intraoperatória da URS ganhou maior atenção, principalmente no que diz respeito aos níveis elevados de temperatura. Recentemente, um novo Thulium Fiber Laser (TFL) foi introduzido. Com o advento do TFL, a discussão em torno de altas temperaturas durante a litotripsia e o dano térmico resultante foi alimentada ainda mais. Definir margens seguras para as configurações do laser é especialmente importante para o TFL, pois não existe consenso sobre o que é aceitável durante a URS. Até o momento, não há estudos clínicos que investiguem as temperaturas intrarrenais durante o tratamento com laser URS. Estudar os perfis de temperatura durante a ativação do laser URS em pacientes é, portanto, de importância crítica e altamente clinicamente relevante para definir a segurança de diferentes configurações e potência do laser.

OBJETIVOS DO ESTUDO: O objetivo principal deste estudo é investigar os perfis de temperatura na pelve renal durante a ativação do laser TFL usando diferentes configurações. Para este fim, a comparação das temperaturas de pico durante a ativação do laser para diferentes configurações é o objetivo principal. O objetivo secundário é tentar definir a duração da ativação segura do laser até que o limite para lesão celular induzida por calor (43oC) seja alcançado.

O PROCEDIMENTO URETEROSCÓPICO E MEDIDAS DE TEMPERATURA: O procedimento de URS é realizado sob anestesia geral e todos os pacientes receberão antibióticos profiláticos antes do início da cirurgia, de acordo com cultura de urina ou regime local atual.

O procedimento inicia-se com uma cistoscopia seguida de URS semi-rígida quando considerada adequada. A dilatação com balão é realizada sob demanda. Ao atingir a pedra, ela é liberada de volta para a pelve renal para desintegração, se possível. Nos casos em que o cálculo não pode ser liberado de volta para a pelve renal, o cálculo é desintegrado in situ antes que o endoscópio seja avançado até a pelve renal para medições de temperatura. Antes da desintegração do laser, o ureteroscópio semirrígido é trocado por um ureteroscópio flexível que é avançado até a pelve renal diretamente ou sobre um fio-guia que deve ser removido assim que o endoscópio estiver no lugar. Uma bainha de acesso não pode ser usada durante este estudo. Fluido de irrigação gravitacional de temperatura ambiente (23oC) a 60 cm de altura é usado durante todo o procedimento. O bombeamento manual deve ser evitado e, em nenhum caso, deve ser realizado durante as medições de temperatura.

Sob visão endoscópica, um sensor termopar esterilizado (tipo K, o mesmo do estudo pré-clínico) é introduzido através do tubo de nefrostomia para que a ponta possa ser identificada através dos orifícios laterais do tubo de nefrostomia. A pedra é movida para a pelve renal central para desintegração a laser, e uma fibra de laser de 150μm é introduzida na pelve renal através do canal de trabalho do ureteroscópio flexível. Neste ponto, o tubo de nefrostomia é preso para atingir o enchimento da pelve renal e para simular um procedimento normal.

A desintegração a laser da pedra é iniciada usando a configuração de laser mais baixa de 5 Watts continuamente por 120 segundos, seguida por 60 segundos de laser inativo. As medições de temperatura são mantidas continuamente durante esses 180 segundos, com duas medições por segundo. Quando a temperatura na pelve renal atinge a temperatura de base após uma série de medições, o procedimento é repetido para a próxima configuração do laser. No total, a litotripsia URS é realizada em três configurações diferentes. Se 43oC for atingido durante a ativação do laser para qualquer uma das configurações do laser, o laser será interrompido imediatamente e a ativação posterior do laser com essas configurações específicas será cancelada. A ativação do laser com configurações subsequentes estará pronta quando a temperatura base for atingida.

Se o tratamento do cálculo não for concluído no final das três séries de ativação do laser e medições de temperatura, uma nova desintegração do cálculo será realizada antes de terminar o procedimento URS.

Um duplo J-stent é colocado no final, se considerado necessário pelo cirurgião. O tubo de nefrostomia é removido quando considerado apropriado. Se um duplo J-stent for colocado após o procedimento, ele será removido de acordo com a rotina padrão após 1-2 semanas no ambulatório.

ACOMPANHAMENTO: O acompanhamento com TC é realizado 3 meses após a endoscopia para todos os pacientes para avaliar o estado livre de cálculos e excluir uma estenose ureteral, além de uma consulta clínica.

CONFIGURAÇÕES DO LASER: As seguintes configurações do laser serão usadas no estudo:

5 watts de potência: 0,5 Joules (J) / 10 Herz (Hz), pulso curto 10 watts de potência: 0,5 J / 20 Hz, pulso curto 20 watts de potência: 0,5 J / 40 Hz, pulso curto 30 watts de potência: 1 J / 30 Hz, pulso curto

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS E APROVAÇÕES: A participação no estudo é voluntária e o paciente pode optar por desistir a qualquer momento durante o processo do estudo. A inclusão no estudo só será feita após a assinatura do termo de consentimento.

O estudo foi aprovado pelos Comitês Nacionais de Ética em Pesquisa da Noruega (REK-550816). O pedido de aprovação pelas Autoridades de Proteção de Dados do Haukeland University Hospital foi enviado.