Un estudio para evaluar la visibilidad endoscópica del estómago después de una bebida combinada de N-acetilcisteína y simeticona

Mejora en la visibilidad de la mucosa endoscópica usando una bebida combinada de N-acetilcisteína y simeticona antes del procedimiento: un ensayo controlado aleatorizado

Introducción:

La endoscopia digestiva alta (UGIE, por sus siglas en inglés) es uno de los procedimientos que se realizan con más frecuencia para diagnosticar y tratar trastornos gastrointestinales y relacionados con el hígado. La preparación previa al procedimiento y el informe de la preparación adecuada es el estándar de atención para las colonoscopias, pero no hay uniformidad en la preparación para la UGIE. Varios estudios han demostrado que la incidencia de diagnósticos erróneos en las endoscopias puede reducirse mejorando la visibilidad de la mucosa. La visibilidad de la mucosa endoscópica puede verse afectada por varios factores, como una técnica deficiente, mucosidad excesiva, comida residual, posicionamiento inadecuado y, lo que es más importante, la presencia de espuma y burbujas en la mucosa del tracto GI. La mucosa gastroduodenal está revestida por una mucosidad compuesta por un 95 % de agua y un 5 % de glicoproteína reticulada (GP), que mantiene la mucosidad viscosa y líquida. Con el ayuno, el contenido de GP disminuye y la mucosidad se vuelve más pegajosa. Se han probado varios agentes mucolíticos y antiespumantes que incluyen pronasa, simeticona y N-acetil-cisteína (NAC) para este propósito. NAC es un derivado del aminoácido natural L-cisteína. Rompe los puentes disulfuro en glicoproteínas de alto peso molecular. La simeticona (polidimetilsiloxano o dimeticona + SiO2) es un agente antiespumante de acción superficial que actúa reduciendo la tensión superficial de las burbujas de aire, la viscosidad superficial y la hidrofobicidad. La simeticona es prácticamente no tóxica, sin ninguna interacción farmacológica ni toxicidad sistémica. Se han realizado múltiples estudios que muestran la seguridad y eficacia de la simeticona, la NAC y su combinación para mejorar la visibilidad endoscópica. Estos medicamentos previos ya se utilizan para mejorar la visibilidad endoscópica para detectar cáncer de esófago y gástrico temprano.

Algunos estudios de los países occidentales, así como del mundo oriental, han destacado el papel significativo de los agentes mucolíticos y antiespumantes para mejorar la visibilidad de la mucosa.

Monrroy et al, en 2017 realizaron un ensayo de control aleatorio doble ciego en el que 230 pacientes se dividieron en 5 grupos (46 cada uno), es decir, sin grupo de intervención, grupo de 100 ml de agua (W) y grupos de intervención compuestos solo de simeticona (S) , grupo simeticona más NAC 500 mg (S + NAC500) y simeticona más NAC1000. La solución se ingirió 20 minutos antes de la UGIE. La visibilidad gástrica se evaluó en 4 segmentos utilizando un sistema de puntuación de visibilidad de la mucosa prevalidado basado en una escala de Likert y la visibilidad adecuada se definió como una puntuación inferior a 7. En este estudio, encontraron que la premedicación con S+NAC500 y S+NAC100 mejoró la visibilidad, mientras que la visibilidad fue peor en el grupo W.

Otro estudio realizado por Manfredi et al en 2020, que fue un estudio aleatorizado prospectivo, enmascarado por endoscopista, inscribió a pacientes que se sometieron a UGIE. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir solución NAC+S frente a placebo. Se utilizó un sistema de puntuación prevalidado para la evaluación de la visibilidad. Una puntuación total inferior a 5 se consideró preparación insuficiente. El grupo premeditado tuvo un número significativamente menor de pacientes con una puntuación <5. La necesidad de enjuague con agua también ocurrió menos en el grupo premedicado en comparación con el grupo de control. Anikhindi et al., en colaboración con el Instituto Internacional del Cáncer de Osaka, Osaka, Japón, realizó un estudio retrospectivo ciego para el investigador en el Hospital Sir Gangaram. Fue diseñado como un estudio de casos y controles. En este estudio, el grupo de pacientes que consumieron 100 ml de bebida antes de la endoscopia que comprende NAC + grupo de simeticona se comparó con el grupo en ayunas. Se obtuvieron imágenes digitales de 6 áreas predefinidas del esófago, estómago y duodeno. Un investigador ciego los calificó utilizando una escala de 3 puntos para la visibilidad de la mucosa. La visibilidad de la mucosa en el esófago y el estómago fue significativamente mejor en el grupo de NAC + S en comparación con el grupo de 100 ml de agua. No hay datos prospectivos de la India para validar el uso de dichos medicamentos previos antes de la UGIE de rutina. Por lo tanto, hemos diseñado un ensayo controlado aleatorio prospectivo para evaluar la mejora de la visibilidad de la mucosa utilizando una bebida preendoscópica.

Necesidad del estudio:

Una mejor visualización de la mucosa intestinal es importante para diagnosticar cambios tempranos de muchas lesiones benignas, lesiones precancerosas como el esófago de Barrett o lesiones malignas planas tempranas. La mayoría de los datos sobre el papel de NAC con simeticona provienen de Japón y Occidente, por lo que se requiere estudiar esto en la población india.

Objetivo del estudio:

1. Aclarar el papel de NAC + S para una mejor visualización endoscópica de la mucosa en la población india.

Metodología de estudio:

Será un ensayo controlado aleatorizado paralelo simple ciego. La aleatorización se realizará mediante una tabla de números aleatorios. Usando una secuencia generada por computadora. La asignación se realizará a través de un sobre opaco sellado por un operador de entrada de datos para ocultar la asignación (no el endoscopista o el investigador).

La relación de asignación será de 1:1 entre el grupo de estudio y el grupo de control. El estudio se registrará en un registro de ensayos clínicos después de la autorización ética institucional antes del inicio del estudio.

Centro de estudios: Departamento de Gastroenterología, Instituto de Posgrado Sanjay Gandhi, Lucknow.

Duración del estudio: mayo - junio de 2023 Cálculo del tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se ha calculado utilizando OpenEpi Versión 3 (CDC, Atlanta). El tamaño de la muestra se calculó tomando el límite de confianza (CL) del 99 %, poder del estudio del 95 % y error alfa del 5 % para detectar una diferencia del 25 % en visibilidad adecuada entre el grupo de estudio y control, obtuvimos un mínimo tamaño de muestra de 174 (87 cada grupo). Dado que esperamos pérdida de datos y fallos técnicos en el 10-20 % de los pacientes, incluiremos 100 pacientes en cada grupo.

Criterios de inclusión:

1. Pacientes consecutivos que se presentan para una endoscopia diagnóstica ambulatoria
2. Consentimiento informado voluntario
3. Edad 18-75 años

Criterio de exclusión:

1. Pacientes sometidos a endoscopia terapéutica
2. Pacientes sometidos a endoscopia de emergencia.
3. Pacientes profundamente sedados y anestesiados
4. Pacientes embarazadas
5. Trastornos de la motilidad sospechados clínicamente (gastroparesia, acalasia)
6. Pacientes con estenosis esofágica
7. Pacientes con obstrucción de salida gástrica.

Intervención: A todos los pacientes se les realizará una UGIE de rutina con las siguientes instrucciones.

Endoscopia digestiva alta

• ayuno nocturno
• Aerosol anestésico local faríngeo

Grupo de intervención:

Premedicación con emulsiones de 15 mL de NAC (600 mg) + Simeticona (150 mg) diluidos a 100 mL para tomar 10-30 min antes del procedimiento (no más tarde).

Comparador:

El grupo de control no recibirá ninguna emulsión de placebo, ya que se ha demostrado que empeora la visibilidad.

Resultado primario:

La diferencia en la visibilidad adecuada entre los dos grupos. La puntuación de visibilidad total gástrica (TVS) 4-16 se utilizará según lo propuesto por Monrroy et al [6]. El sistema de puntuación ha sido previamente validado para evaluar la visibilidad de la mucosa endoscópica gástrica. Se calculará mediante la evaluación de la visibilidad de la mucosa en una escala de Likert de 1 a 4 en áreas del antro gástrico, cuerpo gástrico inferior, cuerpo gástrico superior y fondo (Figura 1).

Será calculado por un investigador ciego utilizando imágenes electrónicas capturadas durante la endoscopia.

Se utilizará un TVS <7 para definir la visibilidad adecuada (AV).

Resultado secundario:

1. Se toma tiempo para el procedimiento (scope-in-scope out)
2. Eventos adversos
3. Rendimiento lesión mucosa gástrica (%)

Análisis estadístico Todos los datos cualitativos se presentarán como proporciones y los datos cuantitativos se expresarán como media (± desviación estándar) o mediana (rango intercuartílico), según corresponda. La visibilidad adecuada, el rendimiento de la lesión gástrica y los eventos adversos entre el grupo se compararán mediante la prueba de Chi-cuadrado. El tiempo necesario para el procedimiento entre los dos grupos se comparará mediante la prueba U de Mann-Whitney. Se permite una potencia del 80% y un error alfa del 5%. Un valor de p <0,05 se considerará significativo.