Uno studio per valutare la visibilità endoscopica dello stomaco dopo una bevanda combinata di N-acetilcisteina e simeticone

Miglioramento della visibilità endoscopica della mucosa utilizzando una bevanda combinata pre-procedura di N-acetilcisteina e simeticone: uno studio controllato randomizzato

Introduzione:

L'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore (UGIE) è una delle procedure più frequentemente eseguite per la diagnosi e il trattamento dei disturbi gastrointestinali e correlati al fegato. La preparazione pre-procedura e la segnalazione di una preparazione adeguata è lo standard di cura per le colonscopie, ma non c'è uniformità nella preparazione per l'UGIE. Vari studi hanno dimostrato che l'incidenza di mancate diagnosi nelle endoscopie può essere ridotta migliorando la visibilità della mucosa. La visibilità endoscopica della mucosa può essere compromessa da vari fattori come tecnica scadente, muco eccessivo, residui di cibo, posizionamento inappropriato e, cosa più importante, la presenza di schiuma e bolle della mucosa nel tratto gastrointestinale. La mucosa gastro-duodenale è rivestita da muco composto per il 95% da acqua e per il 5% da glicoproteina reticolata (GP), che mantiene il muco viscoso e liquido. Con il digiuno, il contenuto di GP diminuisce rendendo il muco più appiccicoso. Diversi agenti mucolitici e antischiuma tra cui pronase, simeticone e N acetilcisteina (NAC) sono stati provati a questo scopo. NAC è un derivato dell'amminoacido naturale L-cisteina. Rompe i ponti disolfuro nelle glicoproteine ​​ad alto peso molecolare. Il simeticone (polidimetilsilossano o dimeticone + SiO2) è un tensioattivo antischiuma, che agisce riducendo la tensione superficiale delle bolle d'aria, la viscosità superficiale e l'idrofobicità. Il simeticone è praticamente non tossico, senza alcuna interazione farmacologica o tossicità sistemica. Sono stati condotti numerosi studi che dimostrano la sicurezza e l'efficacia del simeticone, del NAC e della loro combinazione per migliorare la visibilità endoscopica. Questi premedicazioni sono già utilizzati per migliorare la visibilità endoscopica per rilevare precocemente il cancro esofageo e gastrico.

Alcuni studi provenienti dai paesi occidentali e dal mondo orientale hanno evidenziato il ruolo significativo degli agenti mucolitici e antischiuma nel migliorare la visibilità della mucosa.

Monrroy et al, nel 2017 hanno condotto uno studio di controllo randomizzato in doppio cieco in cui 230 pazienti sono stati divisi in 5 gruppi (46 ciascuno), ovvero nessun gruppo di intervento, gruppo acqua 100 ml (W) e gruppi interventistici composti da solo simeticone (S) , simeticone più NAC 500 mg (S + NAC500) e gruppo simeticone più NAC1000. La soluzione è stata ingerita 20 minuti prima dell'UGIE. La visibilità gastrica è stata valutata in 4 segmenti utilizzando un sistema di punteggio della visibilità della mucosa pre-convalidato basato su una scala Likert e la visibilità adeguata è stata definita come un punteggio inferiore a 7. In questo studio, hanno scoperto che la premedicazione con S+NAC500 e S+NAC100 migliorava la visibilità mentre la visibilità era peggiore nel gruppo W.

Un altro studio di Manfredi et al nel 2020, uno studio prospettico randomizzato in cieco per endoscopisti, ha arruolato pazienti sottoposti a UGIE. I pazienti sono stati randomizzati per ricevere la soluzione NAC+S rispetto al placebo. Per la valutazione della visibilità è stato utilizzato un sistema di punteggio pre-convalidato. Un punteggio totale inferiore a 5 è stato considerato una preparazione insufficiente. Il gruppo premeditato aveva un numero significativamente inferiore di pazienti con un punteggio <5. Anche la necessità di lavaggio con acqua si è verificata meno nel gruppo premedicato rispetto al gruppo di controllo. Uno studio retrospettivo in cieco è stato condotto presso il Sir Gangaram Hospital da Anikhindi et al in collaborazione con l'Osaka International Cancer Institute, Osaka, Giappone. È stato concepito come uno studio caso-controllo. In questo studio, un gruppo di pazienti che ha consumato 100 ml di bevanda pre-endoscopica composta da NAC + gruppo simeticone è stato confrontato con il gruppo a digiuno. Le immagini digitali sono state ottenute da 6 aree predefinite dell'esofago, dello stomaco e del duodeno. Un investigatore in cieco li ha valutati utilizzando una scala a 3 punti per la visibilità della mucosa. La visibilità della mucosa nell'esofago e nello stomaco era significativamente migliore nel gruppo NAC + S rispetto al gruppo acqua da 100 ml. Non ci sono dati prospettici dall'India per convalidare l'uso di tali premedicazioni prima dell'UGIE di routine. Pertanto, abbiamo progettato uno studio prospettico randomizzato controllato per valutare il miglioramento della visibilità della mucosa utilizzando una bevanda pre-endoscopica.

Necessità dello studio:

Una migliore visualizzazione della mucosa intestinale è importante per diagnosticare i cambiamenti precoci di molte lesioni benigne, lesioni precancerose come l'esofago di Barrett o lesioni maligne piatte precoci. La maggior parte dei dati sul ruolo del NAC con il simeticone proviene dal Giappone e dall'Occidente, quindi è necessario studiarlo nella popolazione indiana.

Scopo dello studio:

1. Chiarire il ruolo di NAC + S per una migliore visualizzazione della mucosa endoscopica nella popolazione indiana.

Metodologia di studio:

Sarà uno studio controllato a singolo cieco, randomizzato in parallelo. La randomizzazione verrà effettuata utilizzando una tabella di numeri casuali. Utilizzando una sequenza generata dal computer. L'assegnazione verrà effettuata tramite una busta opaca sigillata da un operatore di inserimento dati per avere l'occultamento dell'assegnazione (non l'endoscopista o l'investigatore).

Il rapporto di assegnazione sarà 1:1 tra il gruppo di studio e il gruppo di controllo. Lo studio sarà registrato in un registro di studi clinici dopo l'autorizzazione etica istituzionale prima dell'inizio dello studio.

Centro Studi: Dipartimento di Gastroenterologia, Sanjay Gandhi Post Graduate Institute, Lucknow.

Durata dello studio: maggio - giugno 2023 Calcolo della dimensione del campione La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando OpenEpi versione 3 (CDC, Atlanta). La dimensione del campione è stata calcolata prendendo il limite di confidenza (CL) del 99%, la potenza dello studio del 95% e l'errore alfa del 5% per rilevare una differenza del 25% nella visibilità adeguata tra lo studio e il gruppo di controllo, abbiamo ottenuto un minimo dimensione del campione di 174 (87 per gruppo). Poiché prevediamo perdite di dati e guasti tecnici nel 10-20% dei pazienti, includeremo 100 pazienti in ciascun gruppo.

Criterio di inclusione:

1. Pazienti consecutivi che si presentano per endoscopia diagnostica ambulatoriale
2. Consenso informato volontario
3. Età 18-75 anni

Criteri di esclusione:

1. Pazienti sottoposti a endoscopia terapeutica
2. Pazienti sottoposti a endoscopia di emergenza
3. Pazienti profondamente sedati e anestetizzati
4. Pazienti in gravidanza
5. Disturbi della motilità clinicamente sospettati (gastroparesi, acalasia)
6. Pazienti con stenosi esofagea
7. Pazienti con ostruzione dello sbocco gastrico.

Intervento: tutti i pazienti saranno sottoposti a un UGIE di routine con le seguenti istruzioni.

Endoscopia gastrointestinale superiore

• Digiuno notturno
• Spray anestetico locale faringeo

Gruppo di intervento:

Premedicazione con emulsioni da 15 ml di NAC (600 mg) + simeticone (150 mg) diluite a 100 ml da assumere 10-30 minuti prima della procedura (non oltre).

Comparatore:

Il gruppo di controllo non riceverà alcuna emulsione placebo poiché è stato dimostrato che peggiora la visibilità.

Il risultato principale:

La differenza di visibilità adeguata tra i due gruppi. Il punteggio di visibilità totale gastrica (TVS) 4-16 sarà utilizzato come proposto da Monrroy et al [6]. Il sistema di punteggio è stato pre-convalidato per valutare la visibilità della mucosa endoscopica gastrica. Sarà calcolato valutando la visibilità della mucosa su una scala Likert da 1 a 4 nelle aree dell'antro gastrico, del corpo gastrico inferiore, del corpo gastrico superiore e del fondo (Figura 1).

Sarà calcolato da un investigatore in cieco utilizzando immagini elettroniche acquisite durante l'endoscopia.

Un TVS <7 verrà utilizzato per definire una visibilità adeguata (AV).

Risultato secondario:

1. Il tempo è impiegato per la procedura (scope-in-scope out)
2. Eventi avversi
3. Rendimento della lesione della mucosa gastrica (%)

Analisi statistica Tutti i dati qualitativi saranno presentati come proporzioni ei dati quantitativi saranno espressi come media (± deviazione standard) o mediana (intervallo interquartile) a seconda dei casi. L'adeguata visibilità, la resa delle lesioni gastriche e gli eventi avversi tra il gruppo saranno confrontati utilizzando il test del chi quadrato. Il tempo impiegato per la procedura tra i due gruppi sarà confrontato utilizzando il test U di Mann-Whitney. È consentita una potenza dell'80% e un errore alfa del 5%. Un p-value <0,05 sarà considerato significativo.