Enfermedad de la válvula aórtica calcificada: un enfoque multidisciplinario para investigar el papel de las bacterias como desencadenantes de una inflamación crónica en la patogénesis de la calcificación

La enfermedad valvular aórtica calcificada (CAVD) es extremadamente común en todo el mundo, afectando a casi el 50% de la población mayor de 85 años, con una letalidad superior al 50% a los 2 años para pacientes sintomáticos, a menos que se realice un reemplazo de la válvula aórtica. La CAVD se caracteriza por una remodelación fibrocalcificada lentamente progresiva de las valvas de la válvula que causa estenosis aórtica. El espectro de la progresión de la enfermedad comienza con la degeneración de las valvas y progresa desde lesiones tempranas hasta la estenosis/obstrucción de la válvula, que inicialmente es de leve a moderada, pero finalmente se vuelve grave. Los factores de riesgo de CAVD se superponen en parte a los de la aterosclerosis, pero también a los cambios tisulares relacionados con la edad y los efectos de las comorbilidades (p. insuficiencia renal) en los complejos mecanismos generales de la degeneración de las valvas, que en la actualidad es imposible de prevenir, lo que hace que la reparación de la válvula aórtica sea la única opción de tratamiento para la estenosis aórtica grave. En la primera fase de la enfermedad, la válvula se engrosa y se calcifica levemente, luego la enfermedad evoluciona a una calcificación severa de la válvula con alteración del movimiento de las valvas y obstrucción del flujo sanguíneo. Las válvulas AS calcificadas muestran metaplasia osteogénica avanzada con presencia de células similares a osteoblastos y condrocitos asociados con densos infiltrados inflamatorios. Se han detectado bacterias en ausencia de un diagnóstico de endocarditis infecciosa aguda, pero aún se desconoce su papel. Diferentes especies de bacterias (C. acnes (59 %), E. faecalis (16 %), S. aureus (15 %) y S. pyogenes (10 %)) y se observó colonización bacteriana intramural en pacientes con cardiopatía valvular estructural calcificada. De hecho, se ha demostrado recientemente que las infecciones bacterianas pueden afectar directamente la diferenciación/activación de los osteoblastos.

Presumimos que una infiltración bacteriana valvular subclínica o latente facilita una inflamación crónica y contribuye a la degeneración estructural acelerada de la válvula. Se ha establecido un equipo interdisciplinario para investigar las características infecciosas, bioquímicas y estructurales de la enfermedad de la válvula aórtica calcificada.

El objetivo principal del estudio es diseccionar la contribución de las bacterias a la calcificación de la válvula. Presumimos que una infiltración bacteriana valvular subclínica o latente facilita una inflamación crónica y contribuye a la degeneración estructural acelerada de la válvula. Esperamos encontrar una correlación entre la detección bacteriana (como PCR cualitativa -positiva/negativa, cuantitativa -cuantitativa) y los marcadores de calcificación ósea en las válvulas. Para diseccionar la contribución de las bacterias a la calcificación de la válvula, se evaluarán in vitro las capacidades de diferenciación osteogénica de las células primarias obtenidas de la cúspide explantada del control y de la cúspide no calcificada de pacientes con CAVD en ausencia y en presencia de infección bacteriana. Actualmente no existen datos en la literatura a los que se pueda hacer referencia para el cálculo del tamaño de la muestra. Las calcificaciones de las cúspides no afectan por igual a todas las cúspides, considerándose las cúspides calcificadas como casos y las cúspides no calcificadas de la misma válvula como controles emparejados, si la probabilidad de detección bacteriana entre las cúspides no calcificadas del control muestreado es del 10 % (Cohen, doi: 10.1016/S0003 -4975(03)01454-1), se puede enrolar una muestra de 32 pacientes (con 32 cúspides calcificadas y 96 cúspides). Esta muestra de 96 cúspides logra un poder del 81% para detectar una razón de probabilidades de 5,00 frente a la alternativa de probabilidades iguales utilizando una prueba de McNemar con un nivel de significancia de 0,05. Este cálculo se realiza considerando que la probabilidad de detección bacteriana en cada cúspide es casi independiente de otras cúspides de la misma válvula (coeficiente de correlación intravalvular= 0,10). Esperamos una duración total del estudio de 24 meses. Estimamos completar el reclutamiento en 12 meses. La finalización primaria estimada es el mes 15 (3 meses después de la última inscripción del sujeto) y la finalización del estudio el mes 24 (12 meses después de la última inclusión del paciente)