Neuromodulación percutánea ecoguiada en el manejo de la inestabilidad crónica de tobillo en sujetos físicamente activos.

El esguince del complejo lateral del tobillo es la lesión musculoesquelética más prevalente entre la población general y los atletas y se asocia con dolor a largo plazo, discapacidad y altos costos de salud. Una revisión de las lesiones de tobillo en 70 deportes analizados estableció que los esguinces laterales de tobillo supusieron el 77% de todas las lesiones, encontrando las mayores tasas de incidencia en deportes caracterizados por carrera, cambios de dirección o carrera. saltar como el baloncesto, el fútbol o el voleibol. Una de las complicaciones del esguince lateral del tobillo es el desarrollo de inestabilidad crónica del tobillo (CAI) caracterizada por episodios repetidos o percepciones de inestabilidad del tobillo, síntomas persistentes como dolor, hinchazón y disminución de la función con limitaciones en Actividades de la vida diaria y participación deportiva que persisten más de un año después de la lesión inicial. El tratamiento conservador es la opción terapéutica inicial para los pacientes con IAC, sin embargo, aún no están claras las mejores estrategias. Se han examinado numerosos protocolos de rehabilitación para mejorar los déficits asociados con CAI. Estos van desde simples protocolos de trabajo de fuerza progresiva o equilibrio dinámico postural hasta enfoques de rehabilitación de múltiples componentes (fuerza, equilibrio, movilidad) con resultados efectivos en la mejora de la fuerza. , equilibrio y función. Clínicamente, ha aparecido una nueva técnica invasiva, conocida como Neuromodulación Percutánea Ecoguiada (EPNM). Esta intervención mínimamente invasiva consiste en la aplicación de estimulación eléctrica percutánea (corriente eléctrica bifásica de onda cuadrada) a través de una aguja de acupuntura, a modo de electrodo ubicado en las inmediaciones del nervio o punto motor del músculo a tratar bajo la guía de ultrasonido donde se genera la de cambios estructurales y de excitación en el nervio, lo que como consecuencia produce una disminución de su sensibilización. Es una técnica accesible, segura y económica para el tratamiento de afecciones musculoesqueléticas por parte de fisioterapeutas. Hasta la fecha, existe evidencia limitada con respecto a su uso. La EPNM se ha aplicado a diferentes patologías con buenos resultados terapéuticos, pero nunca se ha estudiado su uso junto con la combinación de un programa de ejercicio neuromuscular multicomponente. El objetivo principal del estudio será comparar los efectos a corto y medio plazo de un intervención con EPNM en el nervio peroneo común junto con un programa de ejercicios en relación a las variables dolor, rango de movimiento en el tobillo, fuerza de la musculatura del tobillo, equilibrio dinámico y funcionalidad tanto en desempeño como en autoinformes en pacientes con IAC.

Participantes:

Sujetos voluntarios y adultos, del grupo de estudiantes de la Escuela Universitaria Gimbernat con antecedentes de esguince de tobillo y físicamente activos, definidos como la participación en actividad física aeróbica moderada de al menos 30 minutos 5 días a la semana, o aeróbica vigorosa de al menos 20 minutos 3 días a la semana, serán evaluados para ver si pueden participar y ser incluidos en el estudio.

Variables en estudio:

Principal:

Escalas autoadministradas: FAAM y CAIT. escala NPRS.

Secundarios:

Prueba de salto lateral. Prueba de salto con contramovimiento. Prueba de equilibrio de excursión estelar. Rango de movimiento. Fuerza del tobillo.

Aleatorización:

Después de la evaluación inicial, los pacientes serán asignados aleatoriamente para recibir un programa de ejercicios neuromusculares (grupo control) o para recibir un programa de ejercicios neuromusculares más un EPNM del nervio peroneo común (grupo experimental). La estimación oculta se realiza utilizando una tabla aleatoria de números generada por computadora creada antes de la recopilación de datos por un investigador externo. Se prepararán fichas individualizadas y numeradas secuencialmente. Estos se colocarán en sobres opacos cerrados y el segundo investigador externo abrirá el sobre y procederá al tratamiento según pantalla.

Cada grupo será tratado por un fisioterapeuta clínico, que será el investigador principal del estudio, con más de 15 años de experiencia en el manejo de lesiones musculoesqueléticas de miembros inferiores y más de 10 años de experiencia en el manejo de técnicas invasivas y ecografías. evaluación.

El investigador encargado del tratamiento de los datos será cegado respecto a la pertenencia a los grupos y así mismo los investigadores que realizarán las valoraciones serán cegados respecto a la visualización grupal del participante. Los participantes en este estudio no estarán cegados a su grupo asignado. Todos los participantes leerán y firmarán un consentimiento informado previo a su inclusión en el estudio y se les pedirá que lleven un estilo de vida idéntico al que llevaban antes del inicio del estudio.

Procedimientos:

Programa de ejercicios neuromusculares:

Se ha demostrado que la combinación de ejercicios de fuerza y ​​equilibrio o ejercicios de equilibrio dinámico es más eficaz que el trabajo de fuerza solamente en el manejo de CAI. El programa de ejercicios aplicado en la intervención se basa en la mejor evidencia disponible y es una práctica habitual en la clínica. Todos los ejercicios se ejecutarán bajo la supervisión del terapeuta. Se realizará una intervención de 3 semanas con dos sesiones por semana.

El programa de fuerza incluye un protocolo de uso de Theraband ® según lo descrito por Kaminsky et al. Los participantes se sentarán en el suelo con un extremo de la correa Theraband unido a un enrejado y el otro extremo atado alrededor de la punta del pie en el que se trabajará. La rodilla estará en extensión completa y Theraband se estirará inicialmente al 170 % de su longitud de reposo, independientemente de la resistencia. Los ejercicios de fuerza incluirán todos los movimientos del tobillo (flexión plantar, dorsiflexión, inversión y eversión). La progresión del programa incluirá series aumentadas (1-3 series de 8-10 repeticiones) o resistencia aumentada cada semana de la intervención dependiendo de la sintomatología del sujeto.

El programa de ejercicios de equilibrio consistirá en realizar una serie de ejercicios de cadena cinética cerrada en posición de carga de pie que progresará de bilateral a unilateral dependiendo de la aceptación de la carga. Los ejercicios aplicados en el estudio serán la media sentadilla bilateral y la sentadilla unilateral con los ojos abiertos o cerrados sobre una superficie estable durante la primera semana. Serán 3 series de 10 repeticiones. En la semana siguiente se realizarán los mismos ejercicios, pero se avanzará hasta una superficie inestable. Finalmente, en la última semana se incluirá algún tipo de perturbación manual por parte del terapeuta. El foco de todos estos ejercicios será el control motor de las contracciones excéntricas de los músculos del tobillo para aumentar la fuerza de esta musculatura y contribuir adecuadamente a la estabilización del tobillo.

Neuromodulación percutánea ecoguiada (EPNM):

El grupo experimental, además del programa de ejercicios, recibirá una sesión de EPNM en el nervio peroneo común de la extremidad inferior afectada. El EPNM se aplicará antes de la sesión del programa de ejercicios. Se realizarán 3 intervenciones, en dosis de 1 por semana. Se realizará con el electroestimulador (ES-160 co.). Se colocará al participante en decúbito prono con el pie fuera de la camilla. Se buscará la parte motora del nervio peroneo común que incide en la inervación del nervio peroneo superficial mediante un ecógrafo con transductor lineal de alta frecuencia (10 Hz). Una aguja de punción seca (0,25 mm x 0,40 mm, Barcelona, ​​España) hasta la proximidad del perineuro y se aplicará a la aguja una corriente eléctrica bifásica de onda cuadrada, con una frecuencia de 2 Hz, una anchura de pulso de 250 μseg y una intensidad máxima tolerable, con el fin de para provocar una contracción muscular visible, según el protocolo de otros estudios. Se realizarán diez estimulaciones con una duración de 10 segundos, con un periodo de descanso de 10 segundos entre cada estimulación. La aguja permanecerá fija durante toda la intervención y se limpiará previamente la piel con alcohol isopropílico y clorhexidina.

Evaluación y seguimiento:

Las variables objeto de estudio se evaluarán en 3 momentos diferentes: medición preintervención, postintervención (una semana después de la intervención), medición a medio plazo (un mes después de la intervención).

Efectos adversos:

A todos los pacientes se les pedirá que informen de cualquier tipo de efecto adverso que puedan experimentar a lo largo del estudio y hasta un mes después de su finalización. Un efecto adverso se define como una secuela a mediano plazo con cualquier síntoma percibido como doloroso o inaceptable por el participante y que requiere tratamiento. Dado que la introducción de la aguja en algunos pacientes puede inducir molestias posteriores al tratamiento, se avisará a los sujetos para que informen de cualquier incidencia. La EPNM tiene efectos adversos que son poco frecuentes y no graves, como el dolor post-punción que suele durar de unas horas a unos días de intensidad leve, la posible aparición de un hematoma que será minimizado gracias al uso de la ecografía y con técnicas de presión en la zona, la irritación del nervio que será minimizada por el uso de la ecografía nuevamente y finalmente la posibilidad de infección, por lo que se utilizará un desinfectante en la zona antes de la técnica y guantes de un solo usar.

El programa de ejercicio terapéutico ha sido utilizado posteriormente por otros grupos de investigación y es muy seguro porque es un programa incremental adaptado individualmente en intensidad a cada sujeto. Los posibles efectos adversos también son raros, siendo los más comunes el aumento del dolor de tobillo, que se controlará con la adaptación de la carga, la posible generación de dolor muscular de inicio tardío, que suele tener una duración máxima de 48 horas y una posible caída con el trabajo. de inestabilidad y perturbación, que se minimiza con la presencia del terapeuta controlando la sesión en todo momento.

Cálculo del tamaño de la muestra:

El tamaño de la muestra y el cálculo de la potencia se calcularon utilizando el software G-Power 3.1.9.4 (Universidad Heinrich Heine Düsseldorf). Los cálculos se han basado en la detección de una diferencia de medias de 8 puntos (MCID) en cada escala de la FAAM, suponiendo una desviación estándar de 6,5, un test de 2 colas, un nivel Alpha de 0,05 y una potencia deseada. 90% El tamaño de muestra estimado es de 15 participantes por grupo.

Análisis estadístico de datos:

1. Datos descriptivos en media, rango y desviación estándar.
2. Distribución normal/homocedasticidad de los datos (Ver si los datos son paramétricos o no paramétricos).
3. Comparación de medias entre dos grupos (grupo experimental y grupo control con placebo) mediante la prueba t de Student para analizar las diferencias entre las variables dependientes cuantitativas del estudio. Si los datos no son paramétricos, los investigadores utilizarán la estadística de Wilcoxon.
4. Calcular el tamaño del efecto de la diferencia entre pre y post sobre las diferentes variables con el cálculo d de cohen. Un tamaño del efecto inferior a 0,2 se considerará trivial, entre 0,2-0,5 bajo, entre 0,5-0,8 moderada y mayor a 0.8 alta.