Neuromodulação Percutânea Ecoguiada no Manejo da Instabilidade Crônica do Tornozelo em Indivíduos Fisicamente Ativos.

A entorse do complexo lateral do tornozelo é a lesão musculoesquelética mais prevalente entre a população em geral e atletas e está associada a dor a longo prazo, incapacidade e altos custos de saúde. Uma revisão das lesões do tornozelo em 70 esportes analisados ​​estabeleceu que as entorses laterais do tornozelo representaram 77% de todas as lesões, onde as maiores taxas de incidência foram encontradas em esportes caracterizados por corrida, mudança de direção ou corrida. pular como basquete, futebol ou vôlei. Uma das complicações da entorse lateral do tornozelo é o desenvolvimento de instabilidade crônica do tornozelo (IAC) caracterizada por episódios repetidos ou percepções de instabilidade do tornozelo, sintomas persistentes como dor, inchaço e diminuição da função com limitações na atividades da vida diária e participação em esportes que persistem mais de um ano após a lesão inicial. O tratamento conservador é a opção terapêutica inicial para pacientes com IAC, entretanto, as melhores estratégias ainda não estão claras. Numerosos protocolos de reabilitação para melhorar os déficits associados ao CAI foram examinados. Eles variam de trabalho de força progressiva simples ou protocolos de equilíbrio dinâmico postural a abordagens de reabilitação de vários componentes (força, equilíbrio, mobilidade) com resultados efetivos na melhoria da força. , equilíbrio e função. Clinicamente, surgiu uma nova técnica invasiva, conhecida como Neuromodulação Percutânea Ecoguiada (EPNM). Esta intervenção minimamente invasiva consiste na aplicação de estimulação elétrica percutânea (corrente elétrica bifásica de onda quadrada) através de uma agulha de acupuntura, como um eletrodo localizado nas proximidades do nervo ou ponto motor do músculo a ser tratado sob a orientação de ultrassom onde a geração hipótese de alterações estruturais e de excitação no nervo, o que, como consequência, produz uma diminuição na sua sensibilização. É uma técnica acessível, segura e econômica para tratar condições musculoesqueléticas por fisioterapeutas. Até o momento, há evidências limitadas sobre seu uso. A EPNM tem sido aplicada em diferentes patologias com bons resultados terapêuticos, mas nunca foi estudada a sua utilização em conjunto com a associação de um programa de exercício neuromuscular multicomponente. O principal objectivo do estudo será comparar os efeitos a curto e médio prazo de um intervenção com EPNM no nervo peroneal comum juntamente com um programa de exercícios em relação às variáveis ​​dor, amplitude de movimento no tornozelo, força da musculatura do tornozelo, equilíbrio dinâmico e funcionalidade tanto no desempenho quanto no autorrelato em pacientes com IAC.

Participantes:

Indivíduos voluntários e adultos, do grupo de alunos da Gimbernat University School com histórico de entorse de tornozelo e fisicamente ativos, definidos como participação em atividade física aeróbica moderada de pelo menos 30 minutos 5 dias por semana, ou intensidade aeróbica vigorosa de pelo menos 20 minutos 3 dias por semana, serão avaliados para ver se podem participar e ser incluídos no estudo.

Variáveis ​​em estudo:

Diretor:

Escalas autoaplicáveis: FAAM e CAIT. Escala NPRS.

Secundários:

Teste de salto lateral. Teste de salto com contramovimento. Teste de equilíbrio da excursão em estrela. Amplitude de movimento. Força do tornozelo.

Randomization:

Após a avaliação inicial, os pacientes serão aleatoriamente designados para receber um programa de exercícios neuromusculares (grupo controle) ou para receber um programa de exercícios neuromusculares mais um EPNM do nervo peroneal comum (grupo experimental). A estimativa oculta é realizada usando uma tabela aleatória de números gerada por computador criada antes da coleta de dados por um pesquisador externo. Serão elaboradas fichas individualizadas e numeradas sequencialmente. Estes serão colocados em envelopes opacos lacrados e o segundo investigador externo abrirá o envelope e procederá ao tratamento conforme tela.

Cada grupo será tratado por um fisioterapeuta clínico, que será o investigador principal do estudo, com mais de 15 anos de experiência no manejo de lesões musculoesqueléticas de membros inferiores e mais de 10 anos de experiência no manejo de técnicas invasivas e ultrassom avaliação.

O pesquisador responsável pelo tratamento dos dados será cegado quanto à pertença aos grupos e da mesma forma os pesquisadores que realizarão as avaliações serão cegados quanto à exibição do grupo do participante. Os participantes deste estudo não serão cegos para o grupo designado. Todos os participantes lerão e assinarão um consentimento informado antes da inclusão no estudo e serão solicitados a levar um estilo de vida idêntico ao que levavam antes do início do estudo.

Procedimentos:

Programa de exercícios neuromusculares:

A combinação de exercício de resistência e equilíbrio ou exercício de equilíbrio dinâmico tem se mostrado mais eficaz do que o trabalho apenas de força no manejo do CAI. O programa de exercícios aplicado na intervenção é baseado na melhor evidência disponível e é uma prática comum na clínica. Todos os exercícios serão executados sob a supervisão do terapeuta. Será realizada uma intervenção de 3 semanas com duas sessões por semana.

O programa de força inclui um protocolo de uso do Theraband ® conforme descrito por Kaminsky et al. Os participantes se sentarão no chão com uma ponta da tira Theraband presa a uma treliça e a outra ponta amarrada ao redor da ponta do pé a ser trabalhada. O joelho estará em extensão total e o Theraband será inicialmente alongado até 170% do seu comprimento de repouso, independentemente da resistência. Os exercícios de força incluirão todos os movimentos do tornozelo (flexão plantar, dorsiflexão, inversão e eversão). A progressão do programa incluirá séries aumentadas (1-3 séries de 8-10 repetições) ou resistência aumentada a cada semana da intervenção, dependendo da sintomatologia do sujeito.

O programa de exercícios de equilíbrio consistirá na realização de uma série de exercícios em cadeia cinética fechada em posição de sustentação de peso em pé que progredirá de bilateral a unilateral dependendo da aceitação da carga. Os exercícios aplicados no estudo serão o meio agachamento bilateral e o agachamento unilateral com olhos abertos ou fechados em superfície estável durante a primeira semana. Serão 3 séries de 10 repetições. Na semana seguinte, os mesmos exercícios serão feitos, mas o progresso será feito para uma superfície instável. Por fim, na última semana, será incluída alguma perturbação manual por parte do terapeuta. O foco de todos esses exercícios será o controle motor das contrações excêntricas dos músculos do tornozelo para aumentar a força dessa musculatura e contribuir adequadamente para a estabilização do tornozelo.

Neuromodulação percutânea ecoguiada (EPNM):

O grupo experimental, além do programa de exercícios, receberá uma sessão de EPNM no nervo fibular comum do membro inferior afetado. O EPNM será aplicado antes da sessão do programa de exercícios. Serão realizadas 3 intervenções, na dosagem de 1 por semana. Será feito com o eletroestimulador (ES-160 co.). O participante será colocado em decúbito ventral com o pé fora da maca. A parte motora do nervo peroneal comum que afeta a inervação do nervo peroneal superficial será pesquisada através de um scanner de ultrassom com um transdutor linear de alta frequência (10 Hz). Uma agulha de punção seca (0,25mmx0,40mm, Barcelona, ​​Espanha) será inserido até próximo ao perineuro e será aplicada na agulha uma corrente elétrica bifásica de onda quadrada, com frequência de 2 Hz, largura de pulso de 250 μseg e intensidade máxima tolerável, para causar contração muscular visível, conforme protocolo de outros estudos. Serão realizadas dez estimulações com duração de 10 segundos, com intervalo de 10 segundos entre cada estimulação. A agulha permanecerá estacionária durante toda a intervenção e a pele será previamente limpa com álcool isopropílico e clorexidina.

Avaliação e monitoramento:

As variáveis ​​em estudo serão avaliadas em 3 momentos distintos: medição pré-intervenção, pós-intervenção (uma semana após a intervenção), medição a médio prazo (um mês após a intervenção).

Efeitos adversos:

Todos os pacientes serão solicitados a relatar qualquer tipo de efeito adverso que possam experimentar durante o estudo e até um mês após a conclusão. Um efeito adverso é definido como uma sequela de médio prazo com qualquer sintoma percebido como doloroso ou inaceitável pelo participante e que requer tratamento. Como a introdução da agulha em alguns pacientes pode induzir desconforto pós-tratamento, os sujeitos serão notificados para relatar qualquer incidente. O EPNM tem efeitos adversos pouco frequentes e pouco graves, como a dor pós-punção que costuma durar de algumas horas a alguns dias de intensidade leve, o possível aparecimento de um hematoma que será minimizado graças ao uso do ultrassom e com técnicas de pressão na área, a irritação do nervo que será minimizada pelo uso do ultrassom novamente e finalmente a possibilidade de infecção, por isso será usado um desinfetante na área antes da técnica e luvas de um único usar.

O programa de exercícios terapêuticos tem sido utilizado posteriormente por outros grupos de pesquisa e é muito seguro por ser um programa incremental adaptado individualmente em intensidade para cada sujeito. Potenciais efeitos adversos também são raros, sendo que o mais comum pode ser aumento da dor no tornozelo, que será controlada com adaptação de carga, possível geração de dor muscular de início tardio, que costuma ter duração máxima de 48 horas e possível queda com o trabalho de instabilidade e perturbação, o que é minimizado com a presença do terapeuta controlando a sessão o tempo todo.

Cálculo do tamanho da amostra:

O tamanho da amostra e o cálculo do poder foram calculados usando o software G-Power 3.1.9.4 (Heinrich Heine Düsseldorf University). Os cálculos foram baseados na detecção de uma diferença média de 8 pontos (MCID) em cada escala do FAAM, assumindo um desvio padrão de 6,5, um teste bicaudal, um nível alfa de 0,05 e uma potência desejada. 90% O tamanho estimado da amostra é de 15 participantes por grupo.

Análise estatística de dados:

1. Dados descritivos em média, intervalo e desvio padrão.
2. Distribuição normal/homocedasticidade dos dados (ver se os dados são paramétricos ou não paramétricos).
3. Comparação de médias entre dois grupos (grupo experimental e grupo controle placebo) utilizando o teste t de Student para analisar as diferenças entre as variáveis ​​dependentes quantitativas do estudo. Se os dados não forem paramétricos, os investigadores usarão a estatística de Wilcoxon.
4. Calcule o tamanho do efeito da diferença entre pré e pós nas diferentes variáveis ​​com o cálculo d de Cohen. Um tamanho de efeito inferior a 0,2 será considerado trivial, entre 0,2-0,5 baixo, entre 0,5-0,8 moderado e maior que 0,8 alto.