TELEREHABILITACIÓN sobre APTITUD FÍSICA, ESTADO FUNCIONAL y CALIDAD DE VIDA en ADULTOS MAYORES FRÁBILES (Teleactivate 3)

Antecedentes Una solución prometedora para resolver las barreras para la práctica de actividad física en adultos mayores (AO) frágiles es la incorporación de un programa de telerehabilitación sincrónica. Las tecnologías móviles son herramientas emergentes que tienen el potencial de facilitar la atención médica, reducir las barreras de distancia, tiempo y costos, que limitan la accesibilidad al programa de fisioterapia presencial, facilitan el acceso a oportunidades y reducen las brechas en la atención médica. Sin embargo, hay poca evidencia de su eficacia como estrategia terapéutica y se sugieren estudios más rigurosos. A la fecha, algunos estudios en Chile han utilizado aplicaciones móviles para apoyar el tratamiento de la OA en cuanto a condición física y estado funcional y no existen estudios que hayan analizado los efectos de la telerehabilitación sincrónica en la OA.

Objetivo general Analizar si la efectividad de un programa de telerehabilitación sincrónica es mejor que un programa de fisioterapia presencial para mejorar la condición física, el estado funcional y la calidad de vida en adultos mayores frágiles.

Metodología Se reclutará un ensayo controlado aleatorio (ECA), ciego, de grupos paralelos, adultos ≥60 años de Los Ángeles, Chile. Los criterios de inclusión serán: (i) ambos sexos con edad ≥60 años, (ii) adultos mayores que viven en la comunidad, (iii) adultos mayores con fragilidad según la escala de fenotipo de Fried modificada (ref), (iv) capacidad para ponerse de pie y caminar ≥10 metros sin técnica de asistencia, (v) Mini Estado Mental Abreviado (MMSE) >13 puntos, (vi) sin contraindicación médica para ejercicio físico. Los criterios de exclusión incluyen aquellos adultos mayores que presenten fracturas e infarto agudo de miocardio reciente, patología cardiovascular asociada, insuficiencia respiratoria aguda grave, hipertensión arterial, diabetes mellitus no controlada, limitaciones para seguir instrucciones, así como personas que participen en otros programas de ejercicios durante el proyecto. El tamaño de la muestra se calculó a priori utilizando G*Power 3.1.9.7., el total de sujetos requeridos es 52. (26 en cada grupo) considerando α=0,05, 1-β=0,8 y tamaño del efecto (TE)=0,8. Teniendo en cuenta la posibilidad de abandono, se agregaron 6 sujetos (total n=58; n=29 en cada grupo). Los participantes que cumplan con los criterios de participación serán asignados al azar mediante una secuencia generada por computadora y una asignación oculta a uno de los dos grupos siguientes: (1) Grupo STR que realizó telerehabilitación sincrónica, o (2) Grupo FPT que realizó telerehabilitación cara a cara. fisioterapia.

Procedimientos:

La aptitud física, el estado funcional y la calidad de vida se evaluarán cara a cara 1 semana antes de iniciar la intervención en ambos grupos.

Además, en ese momento, los participantes del grupo STR recibirán una tableta y equipo de ejercicio en casa (colchonetas de ejercicio, bandas de resistencia, conos y mancuernas). Si los materiales de ejercicio se pierden o dañan, serán reemplazados. Se realizará una visita domiciliaria para identificar barreras al ejercicio y determinar el lugar adecuado para realizar las sesiones de telerehabilitación sincrónica. Se darán instrucciones escritas y verbales que describan los pasos simples necesarios para conectarse a una reunión en línea y facilitar la participación en el programa de telerehabilitación sincrónica, así como sobre el uso adecuado del equipo de ejercicio en el hogar. Al inicio de las intervenciones, a todos los participantes se les entregará un kit de hidratación (toalla de algodón y una botella de agua) un reloj inteligente (Fitbit® Inspire 2, de Google, California, EE. UU.) para medir el monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca durante las sesiones de ejercicio para mantener el ejercicio. intensidad y podómetro (OMRON® HJ-321, Kyoto, Japón) para registrar el número de pasos diarios que da cada participante.

Los equipos de ejercicio doméstico y el equipo tecnológico (tableta, podómetro y reloj inteligente) serán entregados a los participantes mediante la firma de un contrato de préstamo y serán devueltos al investigador responsable una vez finalizada la recolección de datos. Si el equipo tecnológico presenta un defecto de fábrica durante la ejecución del estudio, se hará uso de la garantía del fabricante por 12 meses. Durante el período de intervención, se proporcionará orientación nutricional y educación sobre ejercicios a todos los participantes una vez cada 4 semanas. Durante el período de intervención de 12 semanas, se alentará a los participantes a mantener los mismos niveles de actividad física y consumo de calorías que antes de participar en el estudio. Durante las sesiones educativas, indicaremos a los participantes que informen al personal de apoyo que lleva a cabo las sesiones educativas sobre cualquier cambio en los niveles de actividad física o la ingesta nutricional. Se realizará una evaluación posterior a la intervención después de la última semana del programa de 12 semanas. Toda la recolección de datos se realizará en un encuentro presencial con adultos mayores en un centro asistencial. Se capacitará al personal técnico, lo que garantizará un procedimiento imparcial. Las medidas se obtendrán de forma individual, en un lugar con óptimas condiciones de privacidad, temperatura y humedad. Las evaluaciones serán adquiridas por profesionales de la salud; la persona que evalúa será diferente a la que realiza las intervenciones.

Intervenciones:

Programa de telerehabilitación síncrona (grupo STR) Durante la sesión de ejercicio, los participantes encienden la tableta, observan al instructor realizar el ejercicio y siguen sus movimientos. Para que el instructor observe los movimientos correctos de los participantes, los ejercicios de resistencia y equilibrio se realizan en los planos frontal y sagital. Durante cada sesión, un técnico supervisará hasta cuatro o cinco participantes que se ejercitan de forma remota en casa, utilizando una aplicación de videoconferencia en tiempo real (Zoom®, CA, EE. UU.). La sesión de videoconferencia será proyectada en una pantalla de televisión ubicada en un centro de atención a adultos mayores. Una vez asignado el material técnico a los participantes, su supervisión no será intercambiable. Los participantes podrán ver y hablar tanto con el profesional sanitario como con los demás participantes. Los adultos mayores, desde sus hogares, realizarán sesiones de 1 hora, dos veces por semana durante 12 semanas.

Programa de fisioterapia presencial (Grupo FPT) Las sesiones de ejercicio se realizarán en un centro para personas mayores para OA, con una duración de 40 a 60 min, dos veces por semana durante 12 semanas; e incluirá una combinación de ejercicios cardiovasculares, de equilibrio, de fuerza, de flexibilidad y de marcha.

Independientemente del grupo, cada sesión constará de una actividad de calentamiento (5-10 min), actividad de ejercicio principal (30-40 min) y actividad de vuelta a la calma (5-10 min) siguiendo las pautas de un ejercicio multicomponente. programa. La intensidad del ejercicio se controlará en función del Índice de Esfuerzo Percibido (RPE) en la escala de Borg y la frecuencia cardíaca se medirá con un reloj inteligente antes, durante y después de cada sesión de ejercicio de acuerdo con las pautas del Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM) , como se explica a continuación. Las actividades de calentamiento y enfriamiento incluirán estiramientos y caminar en el lugar (9≤RPE≤10 y 40<55% de frecuencia cardíaca máxima (FCmáx)), mientras que la actividad de ejercicio principal consistirá en fuerza, ejercicios de resistencia y ejercicios cardiovasculares. y ejercicios de equilibrio (para evitar caídas) realizados con mancuernas, bandas de resistencia codificadas por colores (Thera-Band; Hygenic Corp.) y silla (11<RPE≤15 y 55<70 HRmax).

Para garantizar la seguridad y el cumplimiento, el entrenamiento físico será supervisado por un profesional de la salud (fisioterapeuta) que haya recibido la capacitación adecuada (material de apoyo a la investigación). Este profesional de la salud proporcionará instrucciones individuales a cada participante, según el RPE y la FCmáx (medidos con un reloj inteligente) objetivo para cada sesión. Todos los participantes interactuarán con el mismo profesional de la salud.

Concretamente en cada sesión el ejercicio de resistencia se realizará mediante sentadillas, mancuernas o sentado en la silla utilizando banda de color (como ejemplo de progresión del ejercicio: banda amarilla (Nivel 1) durante las Semanas 1-4, roja (Nivel 2) banda durante las semanas 5 a 8 y banda verde (Nivel 3) durante las semanas 9 a 12). Esta rutina se centrará en los principales grupos de músculos de los hombros, brazos, muslos, caderas y pantorrillas e incluirá tres o cuatro series con 8-15 repeticiones por serie. El ejercicio de equilibrio incluirá estar de pie con dos piernas, de pie en tándem, de pie con una sola pierna, de pie en semitándem, caminar en tándem, girar en círculo alrededor de la silla y ejercicios como pararse sobre los dedos de los pies, que se centrarán en los grupos de músculos posturales. . El ejercicio cardiovascular consistirá en caminar a un ritmo en el que puedas mantener una conversación de forma continua pero que te cueste un poco de esfuerzo, el tiempo de la caminata podrá ir aumentando a medida que vayan pasando las sesiones (8-15 minutos). El tiempo total de ejercicio aumentó progresivamente de 40 a 60 minutos a lo largo del período de intervención. Estudios internacionales anteriores del Concurso de Proyectos de Iniciación en Investigación 2024 que analizan programas de telerehabilitación sincrónica, han utilizado protocolos de ejercicio similares.

En caso de que se produzca un evento adverso que involucre a un participante del grupo FTP, se utilizará el protocolo AOC 1.1 "Sistema de alerta y organización en caso de emergencia". El participante es asistido y acompañado hasta la llegada del servicio de atención médica de urgencia (SAMU). Al mismo tiempo, otro personal de apoyo a la investigación llamará por teléfono a un familiar. Luego se hará un seguimiento.

En el caso de un participante del grupo STR, que presente un evento adverso, se realizará una llamada telefónica inmediata al servicio de emergencia y a un familiar registrado. Además, se mantendrá la comunicación con el usuario afectado en todo momento, hasta la llegada de un familiar y/o servicio de urgencias. Una vez ocurrido el evento se realizará un seguimiento.

Medidas de resultado Se examinará la aptitud física, el estado funcional y la calidad de vida antes y después de las intervenciones. Todas las mediciones serán realizadas por un profesional de la salud (se capacitará al personal técnico) que no conoce el esquema de asignación de grupos, lo que garantizará un procedimiento imparcial. Además, todas las mediciones se realizarán en reunión presencial y se obtendrán de forma individual, en un lugar con óptimas condiciones de privacidad, temperatura y humedad (un centro de atención a adultos mayores que colabora con el proyecto). El resultado principal de esta prueba será la fuerza de la parte inferior del cuerpo (evaluada en la prueba de soporte de silla de 30 segundos) y la aptitud cardiorrespiratoria (evaluada mediante la prueba de pasos de 2 minutos). Los resultados secundarios incluyeron fuerza de las extremidades superiores, equilibrio dinámico, equilibrio estático, número de pasos diarios, estado funcional y calidad de vida.

Aptitud física:

• La fuerza de las extremidades inferiores se medirá mediante una prueba de cinco repeticiones de sentarse y levantarse. Se pedirá a los OA que se levanten y se sienten, lo más rápido posible, cinco veces, desde una silla sin reposabrazos ubicada en una pared. El tiempo se medirá desde el inicio del movimiento hasta que el OA logre ponerse de pie por quinta vez. Los brazos del adulto mayor deben estar cruzados sobre el pecho durante la prueba. El tiempo se registrará en segundos y décimas de segundo.
• La fuerza de las extremidades superiores se estimará mediante la prueba de fuerza de agarre utilizando un dinamómetro hidráulico marca BASELINE® previamente calibrado. Esta evaluación se realizará con el OA sentado en una silla con respaldo, hombros en aducción, codo flexionado a 90º, antebrazo y muñeca en posición neutra. El brazo evaluado no debe descansar sobre ninguna superficie y el dinamómetro utilizado en posición vertical. Se pedirá a los OA que realicen una fuerza de agarre máxima con su mano dominante durante 3 segundos, descansando 1 minuto entre cada repetición, realizando dos intentos. Se utilizará el valor de agarre más alto de las repeticiones. Este protocolo está descrito en la ENS 2016-2017.
• La aptitud cardiorrespiratoria se medirá mediante una prueba de pasos de 2 minutos: el evaluador contará el número de pasos completos completados por el participante en 2 minutos. Un paso completo se define como un paso realizado mientras se eleva la rodilla hasta una altura correspondiente al punto medio entre la rótula y la cresta ilíaca.
• El equilibrio dinámico se medirá con la prueba cronometrada y listo. El OA estará sentado en una silla sin reposabrazos, con la espalda contra el respaldo y los pies tocando el suelo. Se le pedirá al OA que se levante y camine como de costumbre, hasta un cono ubicado a 3 metros, dé la vuelta y vuelva a sentarse. Esta prueba controla el tiempo que tarda en completar el circuito, comenzando desde el momento en que el OA levanta el respaldo de la silla, y finalizando al regresar a la posición inicial. La escala es normal ≤10 segundos; riesgo leve de caída 11-20 segundos y riesgo alto >20 segundos.
• El equilibrio estático se medirá mediante la prueba de postura unipodal. Se le pedirá al participante que cruce los brazos sobre el pecho, apoye las manos sobre los hombros y realice una triple flexión de una pierna a 90°, permaneciendo el mayor tiempo posible sobre un pie (máximo 30 segundos). La prueba se repetirá tres veces, se considerará para el estudio el mejor tiempo obtenido. Según estudios nacionales, se supone que un OA tiene un alto riesgo de caerse al no poder mantener esta posición durante ≥5 segundos.
• Número de pasos diarios Cada participante usará un podómetro digital durante siete días seguidos. Los pasos registrados durante todo el tiempo se sumarán y dividirán por el número de días de cumplimiento del Concurso de Proyectos de Iniciación en Investigación 2024 para obtener el número promedio de pasos por día. Cada participante recibirá instrucciones y una guía ilustrativa con los cuidados específicos del equipo. Utilizaremos la clasificación propuesta por Tudor-Locke y Bassett, que indica que un número de pasos representa el nivel de actividad física: <2.500 pasos/día (actividad basal); 2500 - 4999 pasos/día (actividad limitada); 5.000-7.499 pasos/día (baja actividad); 7.500-9.999 pasos/día (ligeramente activo); 10.000-12.499 pasos/día (activo); >12.500 pasos/día (muy activo).

Estado funcional:

Se medirá utilizando la Medida de Independencia Funcional (FIM). Está compuesto por 18 ítems, con una puntuación total que oscila entre 18 y 126, y permite cuantificar la demanda de ayuda de terceros que necesita una persona para realizar sus actividades de la vida diaria. Los ítems evaluados incluyen actividades de autocuidado, control de esfínteres, locomoción, movilidad/transferencia y cognición social. Para cada actividad evaluada, la puntuación va desde 1 - totalmente dependiente, hasta 7 - totalmente independiente. El FIM es uno de los instrumentos más utilizados para realizar evaluación funcional en rehabilitación, validado para adultos mayores, presenta validez clínica, concordancia entre evaluadores, test-retest y confiabilidad intraobservador y ha sido ampliamente utilizado en Chile.

Calidad de vida:

Para evaluar la calidad de vida utilizaremos el cuestionario de salud SF-36, versión española. El SF-36 es un instrumento de autoinforme que contiene 36 preguntas de 8 dimensiones relacionadas con la salud de las personas: función física, rol físico, dolor corporal, vitalidad, función social, rol emocional, salud mental y salud general. La puntuación obtenida corresponde a valores en una escala de 0 a 100. Una puntuación más alta refleja una mejor calidad de vida.

Se registrará el origen sociodemográfico de los adultos mayores como edad, género (masculino/femenino) y origen geográfico (rural o urbano), nivel educativo (básico <8 años, medio 8-12 años o superior >12 años), presencia de comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia). El estado nutricional se clasificará en función del índice de masa corporal, que se obtiene dividiendo el peso corporal por la altura bípeda al cuadrado (peso/talla2). Se considerarán puntos de corte (peso bajo: <22,9 kg/m2; peso normal: 23,0-27,9 kg/m2; sobrepeso: 28,0-31,9 kg/m2; y obesidad: ≥32,0 kg/m2). Se utilizarán las preguntas y la clasificación indicadas en la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017.

Análisis estadístico Los datos se analizarán utilizando el software SPSS (versión 26 para Windows, IBM, Nueva York, EE. UU.). Los datos faltantes se manejarán mediante análisis por intención de tratar (método de imputación múltiple). La descripción se realizará como medidas de tendencia central y dispersión (variables continuas) y como porcentajes (variables categóricas). Utilizando la prueba de Shapiro-Wilk, se verificará la normalidad de los datos y se aplicará un enfoque de transformación de dos pasos a las variables no normales. La homocedasticidad se analizará mediante la prueba de Levene. Se utilizará un análisis de varianza (ANOVA) de medidas repetidas bidireccional para determinar los efectos de las intervenciones. Los efectos del modelo son el grupo (GE; GC), los tiempos (Pretest; Postest) y su interacción en el tiempo (Tiempo x Grupo). Se aplicará la prueba post hoc de Bonferroni para identificar comparaciones estadísticamente significativas. El TE se determinará utilizando la d de Cohen (<0,2 insignificante; ≥0,2 y ≤0,49 pequeño; ≥0,5 y ≤0,79 moderado; ≥0,8 grande). Todos los análisis se realizarán con SPSS v.25 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE. UU.) considerando p<0,05 y GraphPad Prism v8.

Resultados esperados Se espera que un programa de telerehabilitación sincrónico y un programa de fisioterapia presencial mejoren el resultado principal (capacidad cardiorrespiratoria de la fuerza de la parte inferior del cuerpo) y los resultados secundarios (fuerza de las extremidades superiores, equilibrio dinámico, equilibrio estático, número de pasos, equilibrio funcional). estado y calidad de vida) de las personas mayores frágiles. Además, se espera que un programa de telerehabilitación sincrónico en comparación con un programa de fisioterapia presencial tenga una mejora igual o mayor en el resultado principal (capacidad cardiorrespiratoria de la fuerza de la parte inferior del cuerpo) y los resultados secundarios (fuerza de las extremidades superiores, equilibrio dinámico, equilibrio estático). , número de pasos, estado funcional y calidad de vida) de personas mayores frágiles. La telerehabilitación sincrónica puede ser una alternativa sencilla, económica y divertida a los programas de ejercicio tradicionales para promover el envejecimiento activo.