Ébola Profilaxis posterior a la exposición (EBO-PEP)

Desde su descubrimiento en la República Democrática del Congo (RDC) en 1976, el virus de EBOV ha sido responsable de numerosas epidemias. Se han producido brotes en la RDC, Gabón, Guinea, Liberia y Sierra Leona. Los casos importados también se descubrieron en 1996 en Sudáfrica, y en 2014 en Malí, Nigeria, Senegal, Italia, España, Reino Unido y EE. UU. (1). Hasta la fecha, la epidemia EVD más grande ocurrió en África occidental entre 2014 y 2016. Fue responsable de más de 28,000 infecciones y más de 11,000 muertes (2-4). Desde esta epidemia, EVD ha surgido y resurgido regularmente en África subsahariana (SSA).

La profilaxis posterior a la exposición (PEP) es el tratamiento de personas con alto riesgo de EVD. El objetivo principal de PEP es intervenir durante el período de incubación asintomática (2-21 días) para evitar el desarrollo de EVD.

Además de prevenir la enfermedad en los individuos, una estrategia de PEP efectiva podría reducir la tasa de ataques secundarios, interrumpiendo así las cadenas de transmisión. Si se introduce rápidamente, esta herramienta podría detener la propagación de la enfermedad y contribuir a la lucha contra las epidemias EVD (5). La vulnerabilidad particular del personal de atención médica se ha destacado durante varios brotes, debido a su contacto cercano con pacientes infectados y equipos contaminados (6). Con una herramienta PEP efectiva y accesible, será posible garantizar la seguridad y protección de este personal esencial y minimizar el riesgo de transmisión nosocomial dentro de los establecimientos de atención médica. PEP también podría beneficiar los esfuerzos de rastreo de contacto al proporcionar una medida preventiva adecuada. Al integrar PEP en estrategias integrales de respuesta de epidemia, será posible mejorar la capacidad de los países para controlar y mitigar el impacto en la salud pública de las epidemias EVD y prevenir futuros brotes.

Actualmente no existe una estrategia de PEP integral, es decir, una que combine varias intervenciones. Se han evaluado varias intervenciones profilácticas, incluida la vacunación y la inmunoterapia con MAB, cada una con sus ventajas y limitaciones (7-9). Aunque no está destinado a este uso, la vacuna ERVEBO se administra actualmente como PEP durante las epidemias EVD, al administrarse a los contactos, independientemente de los niveles de exposición.

Los MAB se han administrado como PEP de manera compasiva, a los trabajadores de la salud después de la exposición ocupacional, en línea con el asesoramiento de expertos de la OMS de 2018 (10). Además, los mAbs se recomiendan como PEP para los recién nacidos de madres infectadas con el ébola, dentro de los siete días posteriores al nacimiento (11). PEP puede prevenir el riesgo de infección asociado con un contacto particular, pero no el riesgo persistente de infección durante una epidemia. Por lo tanto, se debe establecer una estrategia integral para proteger los contactos de alto riesgo, incluido un medicamento para prevenir EVD después del contacto (mAb o antiviral) y una vacuna para la inmunidad a largo plazo, para garantizar la protección inmediata y prolongada.

Inmazeb (REGN-EB3), desarrollado por Regeneron, es un cóctel de 3 mAbs humanizados neutralizantes dirigidos contra 3 epítopos GP de EBOV (atoltivimab, maftivimab y odesivimab). Está indicado para el tratamiento de EVD en pacientes adultos (incluidas mujeres embarazadas) y en niños, incluidos los neonatos cuyas madres tienen EVD al momento del parto. Inmazeb inhibe la entrada viral en la célula objetivo (12). Este mecanismo de acción hace de In Mazeb un candidato prometedor para PEP (34,40-44). En la fase 1, la dosis óptima se estableció en 150 mg/kg como una dosis intravenosa (IV) única, con buena tolerabilidad, a excepción de los efectos secundarios moderados como el dolor de cabeza y la mialgia en el 30% y el 10% de los participantes respectivamente. La vida media más larga de los tres anticuerpos fue de 27.3 días (21.7 y 23.3 para los otros dos anticuerpos). A los 180 días, la concentración residual de cada anticuerpo (administrado a 150 mg/kg) es inferior a 10 mg/L (13). En el ensayo de palma, la mortalidad general después de una sola dosis de 150 mg/kg se estimó en 33.5% (versus 51.3% en el brazo de control ZMAPP). Sin embargo, el efecto del tratamiento está fuertemente influenciado por la carga viral. En pacientes con una alta carga viral en la inclusión (NP CT <22), la mortalidad fue del 63,6% (versus 86,2% en el subgrupo ZMApp), mientras que en pacientes con una carga viral baja en la inclusión (NP CT> 22) fue de 11,2 % (versus 25.8% en el subgrupo ZMApp) (14). Después del juicio de Palm, la FDA aprobó In Mazeb para el tratamiento de EVD en adultos y niños (15).

Un estudio realizado durante la epidemia de 10éme EVD en la DRC evaluó PEP con mAbs como parte de un programa compasivo (Profilaxis posterior a la exposición monitoreó la emergencia utilizada para la intervención no registrada - PEP Meuri). En este estudio, 23 contactos de alto riesgo sin vacuna recibieron mAbs (21 ebanga y 2 inmazeb) después de un retraso medio de un día entre el contacto y el PEP. En D14, ninguno de los participantes estaba libre de síntomas y su PCR fue negativa (16).

EBO-PEP es un ensayo de superioridad multicéntrico, multi-epidémico, de fase III, comparativo, controlado, aleatorizado, estricto estricto en dos brazos paralelos sin cebar.

El juicio estará abierto durante las epidemias EVD y reclutará a los participantes asintomáticos con un alto riesgo de desarrollar EVD. Los participantes serán aleatorizados (1: 1) en uno de los dos brazos de prueba:

• Brazo 1 (brazo de control): Ervebo D1 (72 millones de PFU IM)
• Brazo 2: Ervebo D1 (72 millones de PFU IM) + Inmazeb IV (150 mg/kg) D1 + Ervebo D56 (Revaccinación)

Definición de alto riesgo:

Contacto directo con una persona con EVD confirmado que presenta diarrea, vómitos o hemorragias externalizadas ("síntomas húmedos"), o con sus líquidos corporales; Contacto directo con el cadáver de una persona con EVD confirmado o probable; o niño nacido o amamantado por una madre infectada