Intervención con Realidad Virtual en Pacientes con Dolor de Hombro Persistente

Para muchas personas, la discapacidad a largo plazo asociada con los trastornos musculoesqueléticos (TME) es considerable. Dentro de este grupo de afecciones, los problemas musculoesqueléticos del hombro son omnipresentes. Afectan al sueño, la interacción social, la capacidad para realizar actividades de la vida diaria, la participación deportiva y el trabajo. Se informa que la prevalencia de los trastornos musculoesqueléticos del hombro oscila entre el 0,7 % y el 55,2 %, con una incidencia que varía de 7,7 a 62,0 por mil personas al año. Para las personas mayores de 65 años, más del 30 por ciento experimenta dolor y discapacidad en el hombro diariamente. Estas quejas del hombro incluyen, entre otras, el dolor de hombro relacionado con el manguito rotador (DHRMR), la inestabilidad de la articulación glenohumeral y los hombros congelados. Se utilizan intervenciones farmacológicas, quirúrgicas y no quirúrgicas en el manejo de las afecciones de dolor persistente en el hombro; sin embargo, todas las intervenciones actuales para las afecciones persistentes del hombro se asocian, en el mejor de los casos, con efectos clínicos modestos. Esta eficacia limitada puede atribuirse a varios factores, como la escasa participación y adherencia al ejercicio y los consejos, creencias perjudiciales sobre la enfermedad ("los tendones se romperán si elevo el brazo") y estrategias de afrontamiento poco útiles (miedo al movimiento, movimientos protectores, pensamiento catastrófico). Estas limitaciones destacan la necesidad de enfoques de tratamiento novedosos e integrales que aborden tanto los aspectos físicos como psicológicos del dolor persistente en el hombro, al tiempo que promueven la participación y adherencia del paciente.

La realidad extendida (XR) es una tecnología existente que se está integrando cada vez más para su uso en la atención sanitaria. La XR se utiliza para la educación del paciente, diversas afecciones físicas y psicológicas, así como condiciones de dolor. Se está utilizando en el manejo de trastornos de ansiedad, trastornos de estrés postraumático, enfermedades cardiorrespiratorias, trastornos neurológicos y afecciones musculoesqueléticas. Inicialmente utilizada en la industria de los videojuegos, diferentes tecnologías de XR se han introducido rápidamente en diversas áreas de la atención sanitaria. La XR, que abarca un continuo de realidades como la Realidad Aumentada (RA), la Realidad Mixta (RM) y la Realidad Virtual Inmersiva (RVI), representa diferentes formas de la tecnología. Mientras que la RA y la RM mantienen una conexión con el mundo real superponiendo o integrando elementos virtuales, la RV inmersiva crea un entorno digital completamente inmersivo que reemplaza el mundo real con un mundo digital ilusorio, típicamente introducido en pantallas montadas en la cabeza (HMD).

Se ha demostrado que la XR es efectiva en condiciones de dolor agudo y persistente, como procedimientos médicos dolorosos y cuidado de heridas, osteoartritis de rodilla y cadera, dolor lumbar persistente y dolor de hombro. Los mecanismos por los cuales la XR, y especialmente la RVI, pueden disminuir el dolor y la discapacidad no están completamente dilucidados, pero pueden deberse a la distracción y el cambio de atención, la manipulación de la entrada sensorial a través de retroalimentación multisensorial y la encarnación que potencialmente altera la percepción corporal. Los entornos virtuales fomentan el movimiento al permitir que los pacientes se muevan sin ser conscientes de cómo se mueven, qué tan lejos se mueven, la complejidad del movimiento o la velocidad a la que se mueven. Esto puede mejorar nuevas estrategias de movimiento y fomentar la restauración de movimientos normales (movimientos menos cautelosos o protectores). Al violar las expectativas negativas del movimiento y disminuir el miedo al movimiento, el rango de movimiento y la función pueden mejorar, y los niveles de dolor pueden disminuir. Además, se ha informado que la RV es atractiva, agradable y asociada con sentimientos positivos, lo que permite un aumento en la participación y adherencia a la terapia de ejercicio.

A pesar del creciente interés en la RVI para la rehabilitación musculoesquelética, existe una brecha notable en la literatura con respecto a su aplicación y efectividad específicamente para el dolor persistente en el hombro. Dada la naturaleza evolutiva y la sensibilidad contextual de las intervenciones de realidad virtual (RV), este estudio sigue la recomendación de Birckhead et al., quienes abogan por un enfoque generador de hipótesis y exploratorio en la investigación de RV en etapas tempranas, en lugar de ensayos aleatorizados a gran escala prematuros. La RV es una intervención compleja y multicomponente cuya efectividad probablemente depende de las interacciones entre las características individuales, los factores contextuales y las características específicas de la tecnología. Un enfoque puramente cuantitativo podría no ser capaz de dilucidar las complejidades de cómo y por qué podría (o no) funcionar para diferentes pacientes. Por lo tanto, los investigadores realizarán un diseño de viabilidad de métodos mixtos, en el cual la evaluación cuantitativa centrada en las áreas de viabilidad de Bowen (aceptabilidad, demanda y eficacia preliminar) se combina con una evaluación realista. La evaluación realista es un enfoque impulsado por la teoría que busca comprender no solo si una intervención funciona, sino para quién, bajo qué circunstancias y a través de qué mecanismos. Se desarrollará una teoría de programa inicial basada en la literatura y la entrada de expertos, expresada como configuraciones contexto-mecanismo-resultado. Luego, la teoría se probará a través de entrevistas realistas cualitativas. Esto permite generar una teoría de programa para la intervención de RV e informará tanto el refinamiento de la intervención como el diseño de futuros ensayos confirmatorios, alineados con el Marco del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido (MRC) para Intervenciones Complejas.

2. OBJETIVOS

Objetivo Principal:

Evaluar la viabilidad en términos de aceptabilidad, demanda y eficacia preliminar de una intervención de RVI domiciliaria de seis semanas en pacientes con quejas persistentes en el hombro.

Se seguirán las recomendaciones para el diseño de un estudio de viabilidad de Bowen et al., explorando las siguientes áreas de enfoque de viabilidad: 1) aceptabilidad, 2) demanda y 3) eficacia preliminar.

1) Área de enfoque de aceptabilidad:

1. tasa de reclutamiento definida como el número de participantes que dan su consentimiento al cirujano ortopédico para una cita con el equipo de investigación para evaluar la elegibilidad
2. tasa de participación definida como el número de participantes inscritos en el estudio dividido por el número de individuos elegibles contactados
3. tasa de abandono definida como la proporción de participantes que interrumpen el estudio antes de completar el programa de RV de 6 semanas

3. tasa de respuesta a cuestionarios definida como el número de cuestionarios completamente completados al inicio y al seguimiento 4. usabilidad y aceptación de la intervención de RVI utilizando el Cuestionario de Usabilidad del Sistema de Realidad Virtual

2) Área de enfoque de demanda:

1. adherencia al protocolo del estudio por parte de fisioterapeutas y pacientes: recopilación de datos a través de registros del sistema de los cascos de RV (frecuencia de uso, tiempo total dedicado en RV) y datos recopilados en entrevistas de grupos focales.

3) Área de enfoque de eficacia preliminar:

1. Dolor: (NRS 0-10) para dolor durante las últimas 24 h, dolor en reposo y dolor nocturno
2. Discapacidad: Índice de Dolor y Discapacidad del Hombro (SPADI)
3. Miedo al movimiento: Escala de Tampa para Cinesiofobia (TSK -11)
4. Percepciones de la enfermedad: Cuestionario Breve de Percepción de la Enfermedad (B-IPQ),
5. Calidad del sueño: Escala de Calidad del Sueño (SQS).

Objetivo(s) Secundario(s):

Explorar los mecanismos subyacentes percibidos de los resultados de la RV mediante el desarrollo de una teoría de programa inicial (CMO) y refinar la teoría inicial mediante la recopilación de datos a través de entrevistas de grupos focales con fisioterapeutas y pacientes participantes.

Los elementos explorados serán:

• Evaluar cómo diferentes contextos (factores del paciente, fisioterapeuta y ambientales) influyen en la aceptabilidad, demanda y eficacia de la intervención de RV.
• Explorar los mecanismos por los cuales la RV inmersiva puede (o no) conducir a reducciones en el dolor, discapacidad, miedo al movimiento o sueño deficiente.
• Identificar patrones de resultados en subgrupos de pacientes y contextos, refinando así la teoría de programa inicial sobre cómo funciona la RV para las quejas persistentes en el hombro.