Intervenção de Realidade Virtual em Pacientes com Dor Persistente no Ombro

Para muitas pessoas, a incapacidade a longo prazo associada a perturbações músculo-esqueléticas (MSK) é substancial. Dentro deste grupo de condições, os problemas músculo-esqueléticos do ombro são ubíquos. Estes afetam o sono, a interação social, a capacidade de realizar atividades da vida diária, a participação desportiva e o trabalho. A prevalência das perturbações músculo-esqueléticas do ombro é reportada como variando de 0,7% a 55,2%, com uma incidência que varia de 7,7 a 62,0 por mil pessoas por ano. Para pessoas com mais de 65 anos, mais de 30 por cento experienciam dor e incapacidade no ombro diariamente. Estas queixas do ombro englobam, entre outras, a dor no ombro relacionada com o manguito rotador (RCRSP), a instabilidade da articulação glenoumeral e os ombros congelados. Intervenções farmacológicas, cirúrgicas e não cirúrgicas são utilizadas no tratamento de condições de dor persistente no ombro; no entanto, todas as intervenções atuais para condições persistentes no ombro estão associadas, na melhor das hipóteses, a efeitos clínicos modestos. Esta eficácia limitada pode ser atribuída a vários fatores, como um fraco envolvimento e adesão ao exercício e aos conselhos, crenças prejudiciais sobre a doença ("os tendões vão romper-se se eu elevar o braço") e estratégias de enfrentamento prejudiciais (medo do movimento, movimentos protetores, pensamento catastrófico). Estas limitações destacam a necessidade de abordagens de tratamento novas e abrangentes que abordem tanto os aspetos físicos como psicológicos da dor persistente no ombro, promovendo simultaneamente o envolvimento e a adesão do paciente.

A realidade estendida (XR) é uma tecnologia existente que está a ser cada vez mais integrada para uso na saúde. A XR está a ser utilizada para a educação do paciente, várias condições físicas e psicológicas, bem como condições de dor. Está a ser utilizada no tratamento de perturbações de ansiedade, perturbações de stress pós-traumático, doenças cardiorrespiratórias, perturbações neurológicas e condições músculo-esqueléticas. Inicialmente utilizada na indústria dos jogos, diferentes tecnologias XR foram rapidamente introduzidas em várias áreas da saúde. A XR, que abrange um contínuo de realidades como a Realidade Aumentada (AR), a Realidade Mista (MR) e a Realidade Virtual Imersiva (iVR), representa diferentes formas da tecnologia. Enquanto a AR e a MR mantêm uma ligação ao mundo real sobrepondo ou integrando elementos virtuais, a VR imersiva cria um ambiente digital totalmente imersivo que substitui o mundo real por um mundo digital ilusório, tipicamente introduzido através de dispositivos montados na cabeça (HMDs).

A XR demonstrou ser eficaz em condições de dor aguda e persistente, como procedimentos médicos dolorosos e cuidados com feridas, osteoartrite do joelho e da anca, dor lombar persistente e dor no ombro. Os mecanismos pelos quais a XR, e especialmente a iVR, podem diminuir a dor e a incapacidade não estão totalmente elucidados, mas podem dever-se à distração e à mudança de atenção, à manipulação da entrada sensorial através de feedback multissensorial e à incorporação que potencialmente altera a perceção corporal. Os ambientes virtuais encorajam o movimento ao permitir que os pacientes se movam sem terem consciência de como se movem, de quão longe se movem, da complexidade do movimento ou da velocidade a que se movem. Isto pode melhorar novas estratégias de movimento e encorajar a restauração de movimentos normais (movimentos menos defensivos ou protetores). Ao violar as expetativas negativas de movimento e ao diminuir o medo do movimento, a amplitude de movimento e a função podem ser melhoradas, e os níveis de dor podem diminuir. Além disso, a VR foi reportada como envolvente, agradável e associada a sentimentos positivos, permitindo um aumento na participação e adesão à terapia de exercício.

Apesar do crescente interesse na iVR para a reabilitação músculo-esquelética, existe uma lacuna notável na literatura relativamente à sua aplicação e eficácia especificamente para a dor persistente no ombro. Dada a natureza evolutiva e a sensibilidade contextual das intervenções de realidade virtual (VR), este estudo segue a recomendação de Birckhead et al, que defendem uma abordagem geradora de hipóteses e exploratória na investigação de VR em fase inicial, em vez de ensaios aleatorizados de larga escala prematuros. A VR é uma intervenção complexa e multicomponente, cuja eficácia provavelmente depende de interações entre características individuais, fatores contextuais e características específicas da tecnologia. Uma abordagem puramente quantitativa pode não conseguir elucidar as complexidades de como e por que pode (ou não) funcionar para diferentes pacientes. Os investigadores irão, portanto, realizar um desenho de viabilidade de métodos mistos, no qual a avaliação quantitativa focada nas áreas de viabilidade de Bowen - aceitabilidade, procura e eficácia preliminar - é combinada com uma avaliação Realista. A avaliação Realista é uma abordagem orientada por teoria que procura entender não apenas se uma intervenção funciona, mas para quem, em que circunstâncias e através de quais mecanismos. Uma teoria de programa inicial será desenvolvida com base na literatura e no contributo de peritos, expressa como configurações contexto-mecanismo-resultado. A teoria será então testada através de entrevistas realistas qualitativas. Isto permite gerar uma teoria de programa para a intervenção de VR e irá informar tanto o refinamento da intervenção como o desenho de futuros ensaios confirmatórios, alinhados com o Quadro do Conselho de Investigação Médica do Reino Unido (MRC) para Intervenções Complexas.

2. OBJETIVOS

Objetivo Primário:

Avaliar a viabilidade em termos de aceitabilidade, procura e eficácia preliminar de uma intervenção de iVR domiciliária de seis semanas em pacientes com queixas persistentes no ombro.

Serão seguidas as recomendações para o desenho de um estudo de viabilidade de Bowen et al, explorando as seguintes áreas de foco da viabilidade: 1) aceitabilidade, 2) procura e 3) eficácia preliminar.

1) Área de foco aceitabilidade:

1. taxa de recrutamento definida como o número de participantes que dão o seu consentimento ao cirurgião ortopédico para uma consulta com a equipa de investigação para triagem de elegibilidade
2. taxa de participação definida como o número de participantes inscritos no estudo dividido pelo número de indivíduos elegíveis contactados
3. taxa de desistência definida como a proporção de participantes que descontinuam o estudo antes de completar o programa de VR de 6 semanas

3. taxa de resposta aos questionários definida como o número de questionários totalmente preenchidos no início e no seguimento 4. usabilidade e aceitação da intervenção de iVR utilizando o Questionário de Usabilidade do Sistema de Realidade Virtual

2) Área de foco da procura:

1. adesão ao protocolo do estudo por parte dos fisioterapeutas e pacientes: recolha de dados através de registos do sistema dos óculos de VR (frequência de uso, tempo total gasto em VR) e dados recolhidos em entrevistas de grupo focal.

3) Área de foco da eficácia preliminar:

1. Dor: (NRS 0-10) para dor durante as últimas 24h, dor em repouso e dor noturna
2. Incapacidade: Índice de Dor e Incapacidade no Ombro (SPADI)
3. Medo do movimento: Escala de Tampa para Cinesiofobia (TSK -11)
4. Perceções da doença: Questionário Breve de Perceção da Doença (B-IPQ),
5. Qualidade do sono: Escala de Qualidade do Sono (SQS).

Objetivo(s) Secundário(s):

Explorar os mecanismos subjacentes percebidos dos resultados da VR através do desenvolvimento de uma teoria de programa inicial (CMO's) e refinar a teoria inicial através da recolha de dados por meio de entrevistas de grupo focal com os fisioterapeutas e pacientes participantes.

Itens explorados serão:

• Avaliar como diferentes contextos (fatores do paciente, do fisioterapeuta e ambientais) influenciam a aceitabilidade, a procura e a eficácia da intervenção de VR.
• Explorar os mecanismos pelos quais a VR imersiva pode (ou não) levar a reduções na dor, incapacidade, medo do movimento ou sono de má qualidade.
• Identificar padrões de resultados em subgrupos de pacientes e contextos, refinando assim a teoria de programa inicial de como a VR funciona para queixas persistentes no ombro.