Stanfordin viiden kaupungin monitekijäinen riskinvähennystutkimus

TAUSTA:

Viimeiset 50 vuotta sydän- ja verisuonitauteja koskevassa tutkimuksessa on osoitettu vahvat yhteydet yksittäisten riskitekijöiden tasojen ja sairauksien välillä monissa kulttuureissa ja niiden välillä. Sydän- ja verisuonitautien lääketieteellisen hoidon mahdollisuuksia rajoittavat ateroskleroosin ja verenpainetaudin salakavala kehitys, sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen korkea välitön kuolleisuus sekä hoidon riittämättömyys pitkälle edenneiden sydän- ja verisuonitautien hoitoon. Kaikki nämä tekijät yhdistettynä ennustettavaan turvallisuuteen ja yksittäisten riskitekijöiden vähentämisen yleiseen toteutettavuuteen antoivat kannustimen kehittää yhteisön laajuisia strategioita sydän- ja verisuonitautien ehkäisemiseksi.

Stanford Three Community Study, joka suoritettiin vuosina 1972-1975, ja Five City Project (FCP) suunniteltiin testaamaan tällaisten yhteisön laajuisten ennaltaehkäisevien lähestymistapojen toteutettavuutta ja tehokkuutta. Sekä Three Community Study että Five City Project ovat osoittaneet, että riskitekijöitä, erityisesti tupakointia ja verenpainetta, voidaan vähentää koko yhteisön tasolla. Nämä tutkimukset olivat yhteneväisiä muiden nykyaikaisten tutkimusten, kuten Belgian sydänsairauksien ehkäisyprojektin ja Pohjois-Karjalan hankkeen kanssa.

Näistä onnistumisista huolimatta heräsi lisäkysymyksiä. Muuttuuko riskin väheneminen sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähenemiseen? Pohjois-Karjala-hanke ilmeisesti liittyi kuolleisuuden laskuun, kuten myös Belgian sydäntautien ehkäisyohjelma. Ison-Britannian sydäntautien ehkäisyprojekti ei kuitenkaan ollut tehokas eikä moniriskitekijäinterventiotutkimuskaan vähentänyt kuolleisuutta. Tiedeyhteisön asianmukainen velvollisuus on tiedottaa suurelle yleisölle tämän tutkimuksen vaikutuksista ja antaa neuvoja varovaisista ehkäisytoimenpiteistä.

SUUNNITTELUN KARRATIIVINEN:

Tutkimuksessa oli lähes kokeellinen suunnittelu, jossa kaksi Kalifornian kaupunkia, Salinas ja Monterey, valittiin interventiokaupungeiksi ja kolme samanlaista kaupunkia, San Luis Obispo, Modesto ja Santa Monica kontrollikaupungeiksi. Kaupunkien valinta tehtiin useilla kriteereillä, mukaan lukien: sijainti Pohjois-Kaliforniassa; yli 30 000 asukasta ja kaikkien viiden kaupungin yhteensä yli 300 000 riittävän tilastollisen tehon saamiseksi; etninen, sosioekonominen ja demografinen samankaltaisuus; riippumattomuus muista kaupungeista; ei yhteisiä sanomalehtiä tai sähköisiä tiedotusvälineitä hoito- ja valvontakaupunkien välillä eikä yhteisiä mediamarkkinoita hoitokaupunkien välillä; ja kahden hoitokaupungin riippumattomuus. Koulutusohjelma alkoi vuonna 1980 perusväestötutkimuksen valmistumisen jälkeen ja jatkui kahdeksan vuotta. Koulutusmenetelmiin sisältyi television ja radion, sanomalehtien, kirjojen, pamfletien ja terveysosastojen, koulujen, vapaaehtoisjärjestöjen, sairaaloiden ja voittoa tavoittelemattomien terveyspalveluvirastojen kautta kehitettyjen yhteisön ohjelmien käyttö.

Ohjelman tehokkuutta arvioitiin väestötutkimuksilla Montereyssä, Salinasissa, Modestossa ja San Luis Obispossa, mutta ei Santa Monicassa, sekä sairastuvuuden ja kuolleisuuden seurantajärjestelmällä. Tutkimuksen ensimmäisenä vuonna 1979-1980 tutkimuskeskuksessa vieraili noin 600 henkilöä kustakin yhteisöstä. Tämä muodosti ensimmäisen riippumattoman otoksen yhteisöstä. Keskimäärin 15 kuukauden kuluttua nämä samat henkilöt palasivat tutkimuskeskukseen seuranta-arviointia varten. Tätä kohorttiotosta on tutkittu joka toinen vuosi viidessä tutkimuksessa, jotta voidaan määrittää kardiovaskulaarisen riskin ja siihen liittyvän käyttäytymisen muutosprosessi ajan myötä. Viisi satunnaisesti valittua riippumatonta otosta on tutkittu yhteisön poikkileikkausten tutkimiseksi ajan mittaan. Kyselylomakkeet ja ruokavaliotoimenpiteet olivat tärkeimmät tietolähteet terveyteen liittyvistä käyttäytymismalleista. Kyselylomake sisälsi osia seuraavista aiheista: demografiset mitat; asenne- ja mielipidemittaukset; sydänsairauksien ja aivohalvauksen ehkäisyyn liittyvä terveystiedon arviointi; stressikäyttäytyminen; ruokavalio, ravitsemus ja painokäyttäytyminen; tupakointikäyttäytyminen; fyysisen aktiivisuuden käyttäytyminen; viestintävälineiden käyttö; ja sairaushistoria, mukaan lukien lääkkeiden käyttö. Satunnainen 40 prosenttia alkuperäisestä otoksesta suoritti 24 tunnin ruokavalion muistelun, joka annettiin uudelleen neljännessä kohorttitutkimuksessa, ja se annettiin myös neljännen riippumattoman tutkimuksen 50 prosentin satunnaisotokseen. Biologiset mittaukset sisälsivät pituuden ja painon, verenpaineen, leposykkeen, plasman tiosyanaattipitoisuuden, kokonaiskolesterolin, triglyseridit ja lipoproteiinialafraktioiden kolesterolipitoisuuden, uloshengitysilman hiilidioksidin, virtsan natriumin, kaliumin ja kreatiniinin sekä rasitustestin. Tietoja kerättiin myös plasman apolipoproteiinista A-1 ja B sekä suuritiheyksisten lipoproteiinien alafraktioista 2 ja 3. Myös kattava ruokavalion arviointi suoritettiin.

Yhteisön seurantaa suoritettiin vertailukelpoisten kaupunkikohtaisten kokonaiskuolleisuuden, sydän- ja verisuonisairauksien kuolleisuuden, kuolemaan johtaneen sydäninfarktin, ei-fataalin sydäninfarktin, kuolemaan johtaneen ja ei-kuoleman aivohalvauksen laskemiseksi. Yhteisön seurantajärjestelmän kehitys tehtiin tiiviissä yhteistyössä Minnesota Heart Health Projectin ja Pawtucket Heart Health Projectin kanssa vertailukelpoisuuden varmistamiseksi. Vain niitä sydän- ja verisuonitautitapahtumia, jotka aina johtivat sairaalahoitoon, seurattiin ja niihin sisältyivät sydäninfarkti ja aivohalvaus. Kuolemaan johtaneet tapaukset tunnistettiin läänin kuolintodistustiedostoista. Sekä kuolemaan johtaneita että ei-kuolemaan johtaneita sairaalatapahtumia tutkittiin tiivistämällä potilastiedot vakiolomakkeille. Kaikki ei-sairaalaan joutuneet kuolemat tutkittiin ottamalla yhteyttä vainajan perheeseen sairaushistorian ja kuoleman olosuhteiden selvittämiseksi sekä ottamalla yhteyttä vainajan lääkäriin lääketieteellisiä tietoja varten. Tietoja seurattiin sepelvaltimotapahtumien vakavuudesta ja hoidon laadusta. Acute Coronary Care -lomake suunniteltiin yhteistyössä Minnesotan valvontaprojektin ja MONICA-projektin kanssa. Lomake testattiin kentällä syyskuussa 1985, ja se otettiin käyttöön takautuvasti vuosina 1980 ja 1981.

Tutkimus uusittiin vuonna 1992 1) sairastuvuuden ja kuolleisuuden seurannan pidentämiseksi kolmella vuodella (kesäkuuhun 1994 tapahtumien osalta joulukuuhun 1992 asti); 2) laajentaa Five City Projectin (FCP) tulosten ja menetelmien analysointia ja julkaisemista; ja 3) tarjota pieni määrä lisätukea, jotta voidaan käyttää aiemmista FCP-populaatiotutkimuksista saatuja jäädytettyjä plasmanäytteitä, jotta voidaan suorittaa sisäkkäinen tapauskontrollitutkimus HDL-alafraktioiden ja apolipoproteiinien yhdistämisestä kuolemaan johtaviin ja ei-kuolemaan johtaviin sydän- ja verisuonisairauksiin. Valvontatietojen keruuta oli laajennettava, jotta voidaan varmistaa, että hoitokaupungeissa tapahtuneiden merkittävien riskitekijöiden muutosten vaikutus sairastumiseen ja kuolleisuuteen verrattuna vertailukaupunkeihin vuoteen 1986 mennessä. Sisäkkäiseen tapauskontrollitutkimukseen sisältyi kysely- ja seurantatietosarjojen yhdistäminen henkilöiden tunnistamiseksi, joilla oli dokumentoituja tapahtumia ja jotka osallistuivat johonkin viidestä väestötutkimuksesta, mahdollisten kontrollien tunnistaminen ja yhteydenotto sen varmistamiseksi, että heillä ei ole sydän- ja verisuonisairauksia, sekä plasmanäytteiden analysointi. jäädytetty -80 celsiusasteeseen apolipoproteiinien A-I ja B sekä HDL2,3-alafraktioiden osalta. Tämä mahdollisti monitekijäisen arvioinnin näiden tekijöiden ja sydän- ja verisuonitautien välisestä yhteydestä henkilöillä, joille tiedettiin monia muita muuttujia.