Metabolinen oireyhtymä luuydinsiirrosta selviytyneillä

Erityistavoite 1: Endokrinopatian seuranta

• Testaamme kasvuhormonin (GH) akselin vikoja käyttämällä GH-stimulaatiotestausta. Lyhyesti sanottuna potilas (kohde) suorittaa tutkimukset paastotilassa käyttäen kahta riippumatonta eritystä lisäävää ainetta (arginiini ja klonidiini) endokriinisen kliinisen käytännön toimenpiteitä kohti (katso liite protokollaa varten). GH-puutos tunnistetaan niillä koehenkilöillä, joiden stimuloitu GH-arvo on < 10 ng/dl kaikkina aikoina, standardikriteerien mukaisesti. Arvioimme myös IGF-1- ja IGFBP-3-tasot ja tulokset tulkitaan iän normaaliarvojen mukaan. Osana seurantaamme GH-akselin vikojen varalta saamme luuiän röntgenkuvan. Tulokset tulkitaan Greulichin ja Pylen standardien mukaan.
• Sukupuolisteroidien tasot. Estrogeeni- ja testosteronitasojen mittaus voidaan tehdä samana päivänä ja samaan aikaan GH-stimulaatiotestien kanssa. Tuloksia verrataan Esoterix Laboratoryn (Calabasas Hills, CA) julkaisemiin luuikää vastaaviin normaaliarvoihin.
• OGTT – 2 tunnin suun kautta otettava glukoositoleranssitesti (OGTT) suoritetaan klo 9.00 tai ennen sitä yön yli paaston jälkeen. Epämukavuuden minimoimiseksi EMLA®-voidetta asetetaan kohtaan suonensisäistä katetria (IV) varten 30 minuutiksi ennen suonensisäisen injektion asettamista. Kokenut sairaanhoitaja asettaa IV-laskimon kyynärpäälaskimoon. Perusverinäytteitä otetaan IV. Potilas juo sitten glukolaa (1,75 g CHO/kg, enintään 75 g) 3 minuutin aikana. Verinäytteet otetaan IV:stä 30, 60 ja 120 minuuttia glukolan nauttimisen jälkeen. Veri analysoidaan välittömästi YSI-glukoosianalysaattorilla (Yellow Springs OH) seerumin glukoosipitoisuudet. Glukoositoleranssi luokitellaan Maailman terveysjärjestön mukaan17. Lisää verta kerätään ja jäädytetään myöhempää insuliinitasojen analysointia varten PI:n laboratoriossa.
• Paastoverinäyte otetaan myöhempää paaston lipidiprofiilin arviointia varten. Tämä tehdään NCH:n laboratoriossa. Arvot analysoidaan julkaistujen ikänormaaliarvojen mukaisesti18.
• Mittaamme vyötärön ympäryksen ja raportoimme lasten normaaliarvojen mukaan6.

Erityinen tavoite 2:

• Maksan glukoosituotannon (HGP) ja proteiinin vaihtuvuuden mittaaminen. Potilaita pyydetään yöpymään Kliinisen tutkimuskeskuksen tiloissa (saapu klo 21 mennessä). Hän pysyy kansalaisjärjestönä lukuun ottamatta sokeri- ja kofeiinittomia nesteitä klo 21 jälkeen. Ennen nukkumaanmenoa EMLA®-emulsiovoiteen avulla suonensisäinen katetri asetetaan kyynärpäälaskimoon. Klo 4.00 aloitamme infuusion stabiileista isotoopeista [1-13C] NaHCO3 (bolus 0,2 mg/kg sitten 0,6 mg/kg/h), [1-13C] leusiini (bolus 0,35 mg/kg ja sen jälkeen 0,65 mg/kg/h) ja 6,6-[2H2]glukoosia (bolus 2,5 grammaa/kg, jota seurasi jatkuva infuusio 2,0 mg/kg/tunti) 3,0 tunnin ajan (isotooppitasapainotusjakso). Veri otetaan lähtötilanteessa ja uudelleen isotooppitasapainotuksen jälkeen. Näytteet sentrifugoidaan ja seerumi jäädytetään tulevaa analyysiä varten massaspektrometrialla P.I:n laboratoriossa. Me ja muut olemme aiemmin kuvanneet näitä menetelmiä.20 Lisäksi arvioimme lepoenergian kulutuksen (REE) 30 minuutin epäsuoralla kuvun kalorimetrialla käyttämällä VMax-kalorimetriä (Viasys Healthcare, Yorba Linda, CA).
• Maksan ja perifeerisen insuliiniresistenssin mittaus käyttämällä hyperinsulineemista euglykeemistä puristinta. Mittaamme maksan ja perifeerisen insuliiniherkkyyden käyttämällä hyperinsulineemista euglykeemistä puristinta yhdessä jatkuvan 6,6-[2H2]glukoosin kanssa. Jälleen EMLA®-voidetta käytettäessä toinen IV-katetri työnnetään taaksepäin vastakkaisen käden takaosaan ja käsi asetetaan lämmityslaatikkoon. Tästä katetrista otetaan vakaan tilan verta.

Klo 7. aloitamme puristuksen. Insuliinia infusoidaan aluksi nopeudella 10 mU/m2/min. Vähintään 2 tunnin kuluttua (tai kauemmin, jos vakaata tilaa ei ole tapahtunut), insuliinin infuusionopeus nostetaan arvoon 40 mU/m2/min. Toista annosta jatketaan vähintään 2 tuntia tai kauemmin, kunnes vakaa tila on saavutettu. Insuliini-infuusion aikana potilas saa myös 20 % dekstroosia sisältävän infuusion. Dekstroosiinfuusion nopeutta säädetään 5–15 minuutin välein, jotta plasman glukoosi pysyy 88–95 mg/dl:ssa. Plasman glukoosi mitataan 5-10 minuutin välein sängyn vieressä käyttämällä automatisoitua glukoosioksidaasitekniikkaa (Glucose Analyzer; YSI, Yellow Springs, OH). Hypokalemian ja hypofosfatemian estämiseksi K2HPO4:a infusoidaan koko tutkimuksen ajan, ja seerumin kaliumtasot mitataan lähtötilanteessa ja tutkimuksen lopussa. Veri kerätään 6H6:n myöhempää havaitsemista varten plasmassa ennen isotoopin infuusiota (perustaso), vakaassa tilassa (juuri ennen insuliini-infuusiota) ja jokaisen insuliini-infuusion "vaiheen" lopussa. Keräämme myös verta plasman insuliinitasojen analysointia varten näinä aikoina. Ryhmämme on aiemmin raportoinut näiden menetelmien yksityiskohdista21.

Perifeerinen insuliiniherkkyys raportoidaan puoleksi maksimaalisesta glukoosin hävitysnopeudesta (milligrammoina/kg/min) riippuen glukoosimäärästä, joka tarvitaan ylläpitämään seerumin glukoosipitoisuus 88-93 mg/dl insuliiniannoksella 40 mU/m2/min. . Tätä pidetään kolmen 15 minuutin jakson keskiarvona, kun vakaa tila on saavutettu. Maksan insuliiniherkkyys kvantifioidaan vertaamalla lähtötilanteen HGP:tä HGP:hen, joka mitataan 10 mU/m2/min puristimen lopussa.

Mittaamme luun tiheyden DXA-skannauksella (Lunar Prodigy), joka mittaa koko kehon, lonkan ja selkärangan sekä luun mineraalitiheyden että -sisällön. Mittauksia verrataan iän ja sukupuolen mukaan vastaaviin normaaleihin ja muunnetaan Z-pisteiksi (www.bcm.edu/bodycomplab).

**Turvallisuusongelmat: Olemme aiemmin käyttäneet hyperinsulineemista euglykeemistä puristinta yli 200 aikuisella ja 6 nuorella. Kukaan koehenkilöistämme ei ole koskaan kokenut hypoglykemiaa. Vähennämme riskiä mittaamalla glukoositason sängyn vieressä 5-15 minuutin välein ja säätämällä dekstroosiinfuusiota minuutin sisällä plasman glukoosin mittaamisesta. P.I. on läsnä jokaisessa kiinnitystoimenpiteessä ja käyttää samaa ammattitaitoista sairaanhoitajaa avustajana. Tämä koskee missä tahansa paikassa tehtyjä tutkimuksia. Käytämme pienimuotoista mallia lapsille muunneltuna, mikä minimoi verenhukan huomattavasti. Tähän tutkimukseen osallistumisen enimmäisverenhukan arvioidaan olevan 52 kuutiometriä lasta kohden. Stabiilisia isotooppimenetelmiä on käytetty laajasti sekä raskaana olevilla naisilla että lapsilla.

In vitro -menetelmät:

• Plasman isotooppirikastumisen määritys - 6H6-rikastuminen mitataan derivatisoinnin jälkeen käyttämällä Hewlett Packard 5989A -kaasukromatografia/massaspektrometria elektroniiskutilassa. Toimenpiteet suoritetaan hakijan laboratoriossa.
• Hormoni- ja muut analyysit – Insuliini- ja C-peptiditasot mitataan käyttämällä kaksinkertaisesti leimattua vasta-ainetekniikkaa hakijan laboratoriossa. Hemoglobiini A1c ja paasto-lipidiprofiilit mitataan Nationwide Children's Hospitalin laboratoriossa.