Metabolický syndrom u přeživších po transplantaci kostní dřeně

Specifický cíl 1: Surveillance pro endokrinopatii

• Budeme testovat defekty v ose růstového hormonu (GH) pomocí testování stimulace GH. Stručně řečeno, pacient (subjekt) bude mít studie provedené nalačno s použitím dvou nezávislých sekretagogů (arginin a klonidin) podle postupů používaných v endokrinní klinické praxi (protokol viz příloha). Deficit GH bude identifikován u těch subjektů, jejichž hodnota stimulovaného GH je < 10 ng/dl ve všech časových bodech, podle standardních kritérií. Budeme také hodnotit hladiny IGF-1 a IGFBP-3 a výsledky budou interpretovány podle věkových normálních hodnot. V rámci našeho sledování defektů osy GH získáme rentgen kostního věku. Výsledky budou interpretovány podle standardů Greulich a Pyle.
• Hladiny sexuálních steroidů. Testování hladiny estrogenu a testosteronu lze provést ve stejný den a ve stejnou dobu jako testy stimulace GH. Výsledky budou porovnány s normálními hodnotami kostního věku publikovanými Esoterix Laboratory (Calabasas Hills, CA).
• OGTT – 2hodinový orální glukózový toleranční test (OGTT) bude proveden v 9 hodin ráno nebo před ním po celonočním hladovění. Pro minimalizaci nepohodlí bude EMLA® krém umístěn na místo pro zavedení intravenózního katétru (IV) po dobu 30 minut před zavedením IV. Infuze bude zavedena do antekubitální žíly zkušenou sestrou. Základní krevní vzorky budou odebrány z IV. Pacient poté vypije glukolu (1,75 g CHO/kg, max. 75 g) během 3 minut. Vzorky krve budou odebrány z IV po 30, 60 a 120 minutách po požití Glucoly. Krev bude okamžitě analyzována pomocí analyzátoru glukózy YSI (Yellow Springs OH) na hladiny glukózy v séru. Tolerance glukózy bude kategorizována podle Světové zdravotnické organizace17. Další krev bude odebrána a zmražena pro pozdější analýzu hladin inzulínu, která bude analyzována v laboratoři PI.
• Bude odebrán vzorek krve nalačno pro pozdější vyhodnocení lipidového profilu nalačno. To bude provedeno v laboratoři NCH. Hodnoty budou analyzovány podle publikovaných hodnot věkového normálu18.
• Změříme obvod pasu a vykážeme dle pediatrických normálních hodnot6.

Konkrétní cíl 2:

• Měření produkce glukózy v játrech (HGP) a obratu bílkovin. Pacienti budou požádáni, aby přespali v Centru klinických studií (příchod do 21:00). Zůstane NPO, kromě tekutin bez cukru a kofeinu po 21:00. Před spaním bude pomocí krému EMLA® zaveden IV katétr do antekubitální žíly. Ve 4:00 hod. zahájíme infuzi stabilních izotopů [1-13C] NaHCO3 (bolus 0,2 mg/kg, poté 0,6 mg/kg/h), [1-13C] leucinu (bolus 0,35 mg/kg následovaný 0,65 mg/kg/h) a 6,6-[2H2]glukóza (bolus 2,5 gramů/kg následovaný konstantní infuzí 2,0 mg/kg/hodinu) po dobu 3,0 hodin (období izotopové rovnováhy). Krev bude odebrána na začátku a znovu po izotopové ekvilibraci. Vzorky budou odstředěny a sérum zmraženo pro budoucí analýzu hmotnostní spektrometrií v laboratoři P.I. My a další jsme tyto metody již dříve popsali.20 Kromě toho budeme hodnotit klidový energetický výdej (REE) pomocí 30minutové nepřímé kalorimetrie s použitím kalorimetru VMax (Viasys Healthcare, Yorba Linda, CA).
• Měření jaterní a periferní inzulínové rezistence pomocí hyperinzulinemického euglykemického clampu. Budeme měřit jaterní a periferní inzulínovou senzitivitu pomocí hyperinzulinemického euglykemického clampu ve spojení s pokračující 6,6-[2H2]glukózou. Opět s použitím krému EMLA® bude druhý IV katétr zaveden retrográdně do hřbetu protější ruky a ruka bude umístěna do ohřívacího boxu. Z tohoto katétru bude odebrána krev v ustáleném stavu.

V 7 hodin ráno zahájíme svorku. Inzulin bude zpočátku podáván infuzí rychlostí 10 mU/m2/min. Po nejméně 2 hodinách (nebo déle, pokud nenastane rovnovážný stav) se rychlost infuze inzulínu zvýší na 40 mU/m2/min. Druhá dávka bude pokračovat po dobu nejméně 2 hodin nebo déle, dokud nedojde k ustálenému stavu. Během infuze inzulínu dostane pacient také infuzi 20% dextrózy. Rychlost infuze dextrózy bude upravována každých 5-15 minut tak, aby hladina glukózy v plazmě byla 88-95 mg/dl. Plazmatická glukóza bude měřena každých 5-10 minut u lůžka pomocí automatizované techniky glukózooxidázy (Glucose Analyzer; YSI, Yellow Springs, OH). Aby se zabránilo hypokalemii a hypofosfatémii, bude se během studie podávat infuze K2HPO4 a hladiny draslíku v séru budou měřeny na začátku a na konci studie. Krev bude odebrána pro pozdější detekci 6H6 v plazmě před infuzí izotopu (základní hodnota), v ustáleném stavu (těsně před infuzí inzulinu) a na konci každého „kroku infuze inzulinu“. V těchto časových bodech také odebereme krev pro analýzu hladin inzulínu v plazmě. Naše skupina již dříve informovala o podrobnostech těchto metod21.

Periferní citlivost na inzulín bude uváděna jako polovina maximální rychlosti likvidace glukózy (v miligramech/kilogram/minutu) podle množství glukózy potřebného k udržení hladiny glukózy v séru 88–93 mg/dl, při dávce inzulínu 40 mU/m2/min. . Bude to bráno jako průměr tří 15minutových intervalů po dosažení ustáleného stavu. Citlivost jaterního inzulínu bude kvantifikována porovnáním HGP na začátku s HGP, jak bylo naměřeno na konci svorky 10 mU/m2/min.

Budeme měřit hustotu kostí pomocí DXA skenu (Lunar Prodigy), který bude zahrnovat měření celého těla, kyčle a páteře pro hustotu a obsah kostních minerálů. Měření budou porovnána s normami odpovídajícími věku a pohlaví a převedena na Z skóre (www.bcm.edu/bodycomplab).

**Bezpečnostní problémy: Dříve jsme použili hyperinzulinemickou euglykemickou svorku u více než 200 dospělých a u 6 dospívajících. Žádný z našich subjektů nikdy nezažil hypoglykémii. Riziko snižujeme měřením hladiny glukózy u lůžka každých 5-15 minut a úpravou infuze dextrózy do jedné minuty od měření glukózy v plazmě. P.I. je přítomen u každé svorkové procedury a využívá stejně kvalifikovanou sestru jako asistenta. To bude případ studií prováděných na jakémkoli místě. Používáme minimální model upravený pro děti, který výrazně minimalizuje ztráty krve. Maximální krevní ztráta pro účast v této studii se odhaduje na 52 ccm na dítě. Metody stabilních izotopů byly široce používány jak u těhotných žen, tak u dětí.

Metody in vitro:

• Stanovení izotopového obohacení-obohacení plazmy 6H6 bude měřeno po derivatizaci pomocí plynového chromatografu/hmotnostního spektrometru Hewlett Packard 5989A v módu dopadu elektronů. Měření budou prováděna v laboratoři žadatele.
• Hormonální a další analýza - Hladiny inzulínu a C-peptidu budou měřeny pomocí techniky dvojitě značených protilátek v laboratoři žadatele. Hemoglobin A1c a lipidové profily nalačno budou měřeny laboratoří v Nationwide Children's Hospital.