Метаболический синдром у выживших после трансплантации костного мозга

Конкретная цель 1: Эпиднадзор за эндокринопатией

• Мы проверим наличие дефектов в оси гормона роста (GH), используя тестирование стимуляции GH. Вкратце, пациент (субъект) будет проходить исследования, проводимые натощак с использованием двух независимых стимуляторов секреции (аргинин и клонидин) в соответствии с процедурами, используемыми в эндокринной клинической практике (протокол см. в приложении). Дефицит ГР будет выявлен у тех субъектов, у которых значение стимулированного ГР < 10 нг/дл во все моменты времени в соответствии со стандартными критериями. Мы также оценим уровни IGF-1 и IGFBP-3, и результаты будут интерпретированы в соответствии с возрастными нормами. В рамках нашего наблюдения за дефектами оси GH мы получим рентген костного возраста. Результаты будут интерпретированы в соответствии со стандартами Грейлиха и Пайла.
• Уровень половых стероидов. Тестирование уровня эстрогена и тестостерона можно проводить в тот же день и в то же время, что и тесты на стимуляцию ГР. Результаты будут сравниваться с нормальными значениями костного возраста, опубликованными Esoterix Laboratory (Calabasas Hills, CA).
• OGTT. Двухчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT) будет проводиться в 9 утра или раньше после ночного голодания. Чтобы свести к минимуму дискомфорт, крем EMLA® будет помещен на место введения внутривенного катетера (ВВ) на 30 минут до установки внутривенного катетера. Опытная медсестра поставит капельницу в антекубитальную вену. Исходные образцы крови будут взяты из IV. Затем пациент выпивает глюкозу (1,75 г CHO/кг, максимум 75 г) в течение 3 минут. Образцы крови будут взяты из капельницы через 30, 60 и 120 минут после приема Глюколы. Кровь будет немедленно проанализирована с использованием анализатора глюкозы YSI (Yellow Springs OH) для определения уровня глюкозы в сыворотке. Толерантность к глюкозе классифицируется согласно Всемирной организации здравоохранения17. Дополнительная кровь будет собрана и заморожена для последующего анализа уровня инсулина в лаборатории PI.
• Образец крови натощак будет получен для последующей оценки профиля липидов натощак. Это будет проводиться в лаборатории NCH. Значения будут проанализированы в соответствии с опубликованными возрастными нормами18.
• Мы измерим окружность талии и сообщим в соответствии с нормальными значениями для детей6.

Конкретная цель 2:

• Измерение продукции глюкозы в печени (HGP) и обмена белка. Пациентам будет предложено провести ночь в Центре клинических исследований (прибыть к 21:00). Он/она останется НКО, за исключением жидкостей без сахара и кофеина после 21:00. Перед сном с использованием крема EMLA® в антекубитальную вену вводится внутривенный катетер. В 4:00 утра мы начнем инфузию стабильных изотопов [1-13C] NaHCO3 (болюс 0,2 мг/кг, затем 0,6 мг/кг/ч), [1-13C] лейцин (болюс 0,35 мг/кг, затем 0,65 мг/кг/ч) и 6,6-[2H2]глюкоза (болюс 2,5 г/кг с последующей постоянной инфузией 2,0 мг/кг/час) в течение 3,0 часов (период изотопного уравновешивания). Кровь будет взята на исходном уровне и снова после изотопного уравновешивания. Образцы будут центрифугированы, а сыворотка заморожена для последующего масс-спектрометрического анализа в лаборатории PI. Мы и другие ранее описывали эти методы.20 Кроме того, мы будем оценивать расход энергии в состоянии покоя (REE) с помощью 30-минутной непрямой калориметрии в вытяжном шкафу с использованием калориметра VMax (Viasys Healthcare, Yorba Linda, CA).
• Измерение печеночной и периферической резистентности к инсулину с помощью гиперинсулинемического эугликемического зажима. Мы будем измерять печеночную и периферическую чувствительность к инсулину, используя гиперинсулинемический эугликемический зажим в сочетании с постоянным введением 6,6-[2H2]глюкозы. Опять же, используя крем EMLA®, второй катетер для внутривенных вливаний будет вставлен ретроградно в тыльную сторону противоположной руки, и рука будет помещена в термобокс. Кровь в стабильном состоянии будет собираться из этого катетера.

В 7 утра. мы начнем зажим. Первоначально инсулин будет вводиться со скоростью 10 мЕд/м2/мин. По крайней мере, через 2 часа (или дольше, если равновесное состояние не наступило) скорость инфузии инсулина будет увеличена до 40 мЕд/м2/мин. Введение второй дозы продолжается не менее 2 часов или дольше, пока не наступит равновесное состояние. Во время инфузии инсулина пациент также получает инфузию 20% декстрозы. Скорость инфузии декстрозы регулируют каждые 5–15 минут, чтобы поддерживать уровень глюкозы в плазме на уровне 88–95 мг/дл. Уровень глюкозы в плазме будет измеряться каждые 5-10 минут у постели больного с использованием автоматизированного метода глюкозооксидазы (анализатор глюкозы; YSI, Йеллоу-Спрингс, Огайо). Для предотвращения гипокалиемии и гипофосфатемии на протяжении всего исследования будет вводиться K2HPO4, а уровни калия в сыворотке будут измеряться в начале и в конце исследования. Кровь будет собираться для последующего обнаружения 6H6 в плазме перед инфузией изотопа (исходный уровень), в равновесном состоянии (непосредственно перед инфузией инсулина) и в конце каждого «шага» инфузии инсулина. Мы также будем собирать кровь для анализа уровня инсулина в плазме в эти моменты времени. Наша группа ранее сообщала подробности этих методов21.

Периферическая чувствительность к инсулину будет представлена ​​как половина максимальной скорости утилизации глюкозы (в миллиграммах/кг/минуту) в соответствии с количеством глюкозы, необходимым для поддержания уровня глюкозы в сыворотке крови 88–93 мг/дл при дозе инсулина 40 мЕд/м2/мин. . Это будет принято как среднее значение трех 15-минутных интервалов после достижения устойчивого состояния. Чувствительность печени к инсулину будет количественно определена путем сравнения HGP на исходном уровне с HGP, измеренным в конце клэмпа 10 мЕд/м2/мин.

Мы измерим плотность кости с помощью DXA-сканирования (Lunar Prodigy), которое будет включать измерения всего тела, бедра и позвоночника как для минеральной плотности кости, так и для ее содержания. Измерения будут сравниваться с нормами, соответствующими возрасту и полу, и конвертироваться в Z-баллы (www.bcm.edu/bodycomplab).

**Вопросы безопасности. Ранее мы применяли гиперинсулинемический эугликемический зажим у более чем 200 взрослых и 6 подростков. Ни разу ни у одного из наших испытуемых не было гипогликемии. Мы снижаем риск, измеряя уровень глюкозы у постели больного каждые 5–15 минут и регулируя инфузию декстрозы в течение одной минуты после измерения уровня глюкозы в плазме. ИП присутствует при каждой процедуре зажима и использует одну и ту же квалифицированную медсестру в качестве ассистента. Это относится к исследованиям, проводимым в любом месте. Мы используем минимальную модель, модифицированную для детей, которая значительно минимизирует потерю крови. Максимальная кровопотеря для участия в этом исследовании оценивается в 52 мл на ребенка. Методы стабильных изотопов широко используются как у беременных женщин, так и у детей.

Методы in vitro:

• Определение изотопного обогащения 6H6-обогащения плазмы будет измеряться после дериватизации с использованием газового хроматографа/масс-спектрометра Hewlett Packard 5989A в режиме электронного удара. Меры будут проводиться в лаборатории заявителя.
• Гормональный и другой анализ. Уровни инсулина и С-пептида будут измеряться с использованием метода двойной маркировки антител в лаборатории заявителя. Профили гемоглобина A1c и липидов натощак будут измеряться в лаборатории Национальной детской больницы.