Síndrome metabólico en sobrevivientes de trasplante de médula ósea

Objetivo específico 1: Vigilancia de la endocrinopatía

• Analizaremos los defectos en el eje de la hormona del crecimiento (GH) utilizando pruebas de estimulación con GH. Brevemente, se realizarán estudios al paciente (sujeto) en ayunas utilizando dos secretagogos independientes (arginina y clonidina) según los procedimientos utilizados en la práctica clínica endocrina (consulte el apéndice para conocer el protocolo). La deficiencia de GH se identificará en aquellos sujetos cuyo valor de GH estimulada sea < 10 ng/dl en todos los puntos de tiempo, de acuerdo con los criterios estándar. También evaluaremos los niveles de IGF-1 e IGFBP-3 y los resultados se interpretarán según los valores normales para la edad. Como parte de nuestra vigilancia de los defectos del eje GH, obtendremos una radiografía de la edad ósea. Los resultados se interpretarán de acuerdo con los estándares de Greulich y Pyle.
• Niveles de esteroides sexuales. Las pruebas de los niveles de estrógeno y testosterona se pueden realizar el mismo día y a la misma hora que las pruebas de estimulación de GH. Los resultados se compararán con los valores normales correspondientes a la edad ósea publicados por Esoterix Laboratory (Calabasas Hills, CA).
• OGTT: se realizará una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 2 horas a las 9 a. m. o antes, después de un ayuno nocturno. Para minimizar la incomodidad, se colocará crema EMLA® en el sitio de inserción del catéter intravenoso (IV) durante 30 minutos antes de colocar la vía IV. Una enfermera experimentada colocará la vía intravenosa en una vena antecubital. Las muestras de sangre de referencia se extraerán de la IV. Luego, el paciente beberá una glucola (1,75 g de CHO/kg, máximo 75 g) durante 3 minutos. Las muestras de sangre se extraerán de la IV a los 30, 60 y 120 minutos después de la ingestión de Glucola. La sangre se analizará inmediatamente usando un analizador de glucosa YSI (Yellow Springs OH) para los niveles de glucosa en suero. La tolerancia a la glucosa se categorizará según la Organización Mundial de la Salud17. Se recolectará sangre adicional y se congelará para un análisis posterior de los niveles de insulina que se analizará en el laboratorio del PI.
• Se obtendrá una muestra de sangre en ayunas para la evaluación posterior de un perfil de lípidos en ayunas. Esto se llevará a cabo en el laboratorio de NCH. Los valores se analizarán de acuerdo con los valores normales de edad publicados18.
• Mediremos el perímetro de cintura e informaremos según los valores normales pediátricos6.

Objetivo específico 2:

• Medición de la producción de glucosa hepática (HGP) y el recambio de proteínas. Se les pedirá a los pacientes que pasen la noche en el Centro de Estudios Clínicos (llegar a las 9 p. m.). Permanecerá NPO, a excepción de los líquidos sin azúcar y sin cafeína después de las 9 p.m. Antes de irse a dormir, utilizando la crema EMLA®, se insertará un catéter intravenoso en la vena antecubital. A las 4:00 am Comenzaremos la infusión de isótopos estables [1-13C] NaHCO3 (bolo de 0,2 mg/kg y luego 0,6 mg/kg/h), [1-13C] leucina (bolo de 0,35 mg/kg seguido de 0,65 mg/kg/h) y 6,6-[2H2]glucosa (bolo de 2,5 gramos/kg seguido de una infusión constante de 2,0 mg/kg/hora) durante 3,0 horas (período de equilibrio isotópico). Se extraerá sangre al inicio y nuevamente después del equilibrio isotópico. Las muestras se centrifugarán y el suero se congelará para futuros análisis mediante espectrometría de masas en el laboratorio de P.I. Nosotros y otros hemos descrito previamente estos métodos.20 Además, evaluaremos el gasto energético en reposo (REE) mediante calorimetría indirecta de campana de 30 minutos utilizando el calorímetro VMax (Viasys Healthcare, Yorba Linda, CA).
• Medición de la resistencia a la insulina hepática y periférica utilizando una pinza euglucémica hiperinsulinémica. Mediremos la sensibilidad a la insulina hepática y periférica usando una pinza euglucémica hiperinsulinémica junto con 6,6-[2H2]glucosa continua. Nuevamente usando la crema EMLA®, se insertará un segundo catéter intravenoso retrógrado en el dorso de la mano opuesta y se colocará la mano en una caja de calentamiento. Se recolectará sangre en estado estacionario de este catéter.

A las 7 de la mañana. comenzaremos la pinza. La insulina se infundirá inicialmente a 10 mU/m2/min. Después de al menos 2 horas (o más si no se ha producido el estado estacionario), la velocidad de infusión de insulina aumentará a 40 mU/m2/min. La segunda dosis se continuará durante al menos 2 horas o más hasta que se alcance el estado estacionario. Durante la infusión de insulina, el paciente también recibirá una infusión de dextrosa al 20%. La tasa de infusión de dextrosa se ajustará cada 5 a 15 minutos para mantener la glucosa plasmática entre 88 y 95 mg/dl. La glucosa plasmática se medirá cada 5 a 10 minutos al lado de la cama usando una técnica automatizada de glucosa oxidasa (analizador de glucosa; YSI, Yellow Springs, OH). Para prevenir la hipopotasemia y la hipofosfatemia, se infundirá K2HPO4 durante todo el estudio y se medirán los niveles de potasio sérico al inicio y al final del estudio. Se recolectará sangre para la detección posterior de 6H6 en plasma antes de la infusión del isótopo (línea de base), en estado estacionario (justo antes de la infusión de insulina) y al final de cada "paso" de infusión de insulina. También recolectaremos sangre para el análisis de los niveles de insulina en plasma en estos puntos de tiempo. Nuestro grupo ha informado previamente los detalles de estos métodos21.

La sensibilidad a la insulina periférica se informará como la mitad de la tasa máxima de eliminación de glucosa (en miligramos/kilogramo/minuto) de acuerdo con la cantidad de glucosa necesaria para mantener los niveles de glucosa sérica entre 88 y 93 mg/dl, con una dosis de insulina de 40 mU/m2/min. . Esto se tomará como la media de tres intervalos de 15 minutos una vez que se haya alcanzado el estado estacionario. La sensibilidad a la insulina hepática se cuantificará comparando la HGP al inicio con la HGP medida al final de la pinza de 10 mU/m2/min.

Mediremos la densidad ósea utilizando un escaneo DXA (Lunar Prodigy) que incluirá la medición de todo el cuerpo, la cadera y la columna tanto para la densidad mineral ósea como para el contenido. Las mediciones se compararán con las normales correspondientes a la edad y el sexo y se convertirán a puntajes Z (www.bcm.edu/bodycomplab).

**Cuestiones de seguridad: hemos utilizado previamente la pinza euglucémica hiperinsulinémica en más de 200 adultos y en 6 adolescentes. En ningún momento ninguno de nuestros sujetos experimentó hipoglucemia. Reducimos el riesgo midiendo el nivel de glucosa al lado de la cama cada 5 a 15 minutos y ajustando la infusión de dextrosa dentro de un minuto de medir la glucosa plasmática. El PI. está presente en todos y cada uno de los procedimientos de pinzamiento y utiliza la misma enfermera calificada como asistente. Este será el caso para los estudios realizados en cualquier sitio. Estamos utilizando el modelo mínimo modificado para niños, lo que minimiza en gran medida la pérdida de sangre. La pérdida de sangre máxima para la participación en este estudio se estima en 52 cc por niño. Los métodos de isótopos estables se han utilizado ampliamente tanto en mujeres embarazadas como en niños.

Métodos in vitro:

• Determinación del enriquecimiento en isótopos: el enriquecimiento en 6H6 del plasma se medirá después de la derivatización usando un cromatógrafo de gases/espectrómetro de masas Hewlett Packard 5989A en el modo de impacto de electrones. Las medidas se realizarán en el laboratorio del solicitante.
• Hormonas y otros análisis: los niveles de insulina y péptido C se medirán utilizando una técnica de anticuerpos doblemente marcados en el laboratorio del solicitante. El laboratorio del Nationwide Children's Hospital medirá la hemoglobina A1c y los perfiles de lípidos en ayunas.