Síndrome Metabólica em Sobreviventes de Transplante de Medula Óssea

Objetivo específico 1: Vigilância para endocrinopatia

• Testaremos defeitos no eixo do hormônio do crescimento (GH) utilizando o teste de estimulação do GH. Resumidamente, o paciente (sujeito) terá estudos conduzidos em estado de jejum usando dois secretagogos independentes (arginina e clonidina) por procedimentos utilizados na prática clínica endócrina (ver apêndice para protocolo). A deficiência de GH será identificada naqueles indivíduos cujo valor de GH estimulado for < 10 ng/dl em todos os momentos, de acordo com os critérios padrão. Também avaliaremos os níveis de IGF-1 e IGFBP-3 e os resultados serão interpretados pelos valores normais da idade. Como parte de nossa vigilância para defeitos do eixo GH, obteremos um raio-X da idade óssea. Os resultados serão interpretados de acordo com os padrões de Greulich e Pyle.
• Níveis de esteroides sexuais. O teste dos níveis de estrogênio e testosterona pode ser feito no mesmo dia e ao mesmo tempo que os testes de estimulação do GH. Os resultados serão comparados com os valores normais correspondentes à idade óssea, conforme publicado pelo Laboratório Esoterix (Calabasas Hills, CA).
• OGTT- Um teste oral de tolerância à glicose (OGTT) de 2 horas será realizado às 9h ou antes, após um jejum noturno. Para minimizar o desconforto, o creme EMLA® será colocado no local para inserção do cateter intravenoso (IV) por 30 minutos antes de o IV ser colocado. O IV será colocado em uma veia antecubital por uma enfermeira experiente. As amostras de sangue da linha de base serão retiradas do IV. O paciente então beberá uma glucola (1,75 gms CHO/kg, máx. 75 gms) durante 3 minutos. Amostras de sangue serão retiradas do IV em 30, 60 e 120 minutos após a ingestão de Glucola. O sangue será analisado imediatamente usando um analisador de glicose YSI (Yellow Springs OH) para os níveis séricos de glicose. A tolerância à glicose será categorizada de acordo com a Organização Mundial da Saúde17. Sangue adicional será coletado e congelado para posterior análise dos níveis de insulina a serem analisados ​​no laboratório do PI.
• Uma amostra de sangue em jejum será obtida para posterior avaliação do perfil lipídico em jejum. Isso será conduzido no laboratório do NCH. Os valores serão analisados ​​de acordo com os valores normais de idade publicados18.
• Mediremos a circunferência da cintura e relataremos de acordo com os valores normais pediátricos6.

Objetivo específico 2:

• Medição da produção hepática de glicose (HGP) e renovação de proteínas. Os pacientes serão convidados a passar a noite no Centro de Estudos Clínicos (chegar até as 21h). Ele/ela permanecerá NPO, exceto para líquidos sem açúcar e sem cafeína após as 21h. Antes de dormir, usando o creme EMLA®, um cateter IV será inserido na veia antecubital. Às 4:00 da manhã iniciaremos a infusão de isótopos estáveis ​​[1-13C] NaHCO3 (bolus 0,2 mg/kg e depois 0,6 mg/kg/h), [1-13C] leucina (bolus 0,35 mg/kg seguido de 0,65 mg/kg/h) e 6,6-[2H2]glicose (bolus 2,5 gramas/kg seguido de infusão constante de 2,0 mg/kg/hora) por 3,0 horas (período de equilíbrio isotópico). O sangue será coletado na linha de base e novamente após o equilíbrio isotópico. As amostras serão centrifugadas e o soro congelado para futura análise por espectrometria de massa no laboratório do P.I. Nós e outros descrevemos anteriormente esses métodos.20 Além disso, avaliaremos o gasto energético em repouso (GER) por calorimetria indireta de 30 minutos usando o calorímetro VMax (Viasys Healthcare, Yorba Linda, CA).
• Medição da resistência hepática e periférica à insulina usando um grampo euglicêmico hiperinsulinêmico. Mediremos a sensibilidade à insulina hepática e periférica usando um grampo euglicêmico hiperinsulinêmico em conjunto com 6,6-[2H2]glicose contínua. Usando novamente o creme EMLA®, um segundo cateter IV será inserido retrógrada nas costas da mão oposta e a mão será colocada em uma caixa de aquecimento. O sangue em estado estacionário será coletado deste cateter.

Às 7 da manhã. vamos começar a pinça. A insulina será infundida inicialmente a 10 mU/m2/min. Após pelo menos 2 horas (ou mais se o estado estacionário não tiver ocorrido), a taxa de infusão de insulina será aumentada para 40 mU/m2/min. A segunda dose será continuada por pelo menos 2 horas, ou mais até que o estado estacionário tenha ocorrido. Durante a infusão de insulina, o paciente também receberá uma infusão de 20% de dextrose. A taxa de infusão de dextrose será ajustada a cada 5 - 15 minutos para manter a glicose plasmática em 88-95 mg/dl. A glicose plasmática será medida a cada 5-10 minutos à beira do leito usando uma técnica automatizada de glicose oxidase (Glucose Analyzer; YSI, Yellow Springs, OH). Para evitar hipocalemia e hipofosfatemia, K2HPO4 será infundido ao longo do estudo e os níveis séricos de potássio serão medidos no início e no final do estudo. Sangue será coletado para posterior detecção de 6H6 no plasma antes da infusão do isótopo (basal), no estado estacionário (logo antes da infusão de insulina) e ao final de cada "etapa" de infusão de insulina. Também coletaremos sangue para análise dos níveis de insulina plasmática nesses momentos. Nosso grupo relatou anteriormente os detalhes desses métodos21.

A sensibilidade periférica à insulina será relatada como metade da taxa máxima de eliminação de glicose (em miligramas/quilograma/minuto) de acordo com a quantidade de glicose necessária para manter os níveis séricos de glicose 88-93 mg/dl, em uma dose de insulina de 40 mU/m2/min . Isso será considerado como a média de três intervalos de 15 minutos, uma vez que o estado estacionário tenha sido alcançado. A sensibilidade à insulina hepática será quantificada comparando o HGP na linha de base com o HGP medido no final do clamp de 10mU/m2/min.

Mediremos a densidade óssea usando uma varredura DXA (Lunar Prodigy), que incluirá medidas de corpo inteiro, quadril e coluna para densidade e conteúdo mineral ósseo. As medições serão comparadas com normais de mesma idade e gênero e convertidas em escores Z (www.bcm.edu/bodycomplab).

**Questões de segurança: já usamos o grampo euglicêmico hiperinsulinêmico em mais de 200 adultos e em 6 adolescentes. Em nenhum momento nenhum de nossos sujeitos experimentou hipoglicemia. Reduzimos o risco medindo o nível de glicose à beira do leito a cada 5 a 15 minutos e ajustando a infusão de dextrose dentro de um minuto após medir a glicose plasmática. O PI. está presente em todos os procedimentos de clamp e usa a mesma enfermeira qualificada como assistente. Este será o caso de estudos feitos em qualquer local. Estamos usando o modelo mínimo modificado para crianças, o que minimiza muito a perda de sangue. A perda máxima de sangue para a participação neste estudo é estimada em 52 cc por criança. Os métodos de isótopos estáveis ​​têm sido usados ​​extensivamente em mulheres grávidas e em crianças.

Métodos In Vitro:

• A determinação do enriquecimento de isótopos - enriquecimento de 6H6 do plasma será medida após a derivatização usando um cromatógrafo a gás/espectrômetro de massa Hewlett Packard 5989A no modo de impacto de elétrons. As medidas serão realizadas no laboratório do requerente.
• Hormônio e outras análises - Os níveis de insulina e peptídeo C serão medidos usando uma técnica de anticorpo duplamente marcado no laboratório do candidato. A hemoglobina A1c e os perfis lipídicos em jejum serão medidos pelo laboratório do Nationwide Children's Hospital.