Syndrome métabolique chez les survivants d'une greffe de moelle osseuse

Objectif spécifique 1 : Surveillance des endocrinopathies

• Nous testerons les défauts de l'axe de l'hormone de croissance (GH) en utilisant des tests de stimulation de la GH. En bref, le patient (sujet) aura des études menées à jeun en utilisant deux sécrétagogues indépendants (arginine et clonidine) selon les procédures utilisées dans la pratique clinique endocrinienne (voir l'annexe pour le protocole). Le déficit en GH sera identifié chez les sujets dont la valeur de GH stimulée est < 10 ng/dl à tout moment, selon les critères standard. Nous évaluerons également les taux d'IGF-1 et d'IGFBP-3 et les résultats seront interprétés selon les valeurs normales d'âge. Dans le cadre de notre surveillance des défauts de l'axe GH, nous obtiendrons une radiographie de l'âge osseux. Les résultats seront interprétés selon les normes de Greulich et Pyle.
• Niveaux de stéroïdes sexuels. Les tests des niveaux d'œstrogène et de testostérone peuvent être effectués le même jour et en même temps que les tests de stimulation de la GH. Les résultats seront comparés aux valeurs normales correspondant à l'âge osseux telles que publiées par Esoterix Laboratory (Calabasas Hills, CA).
• OGTT - Un test oral de tolérance au glucose (OGTT) de 2 heures sera effectué à ou avant 9 heures du matin, après un jeûne nocturne. Pour minimiser l'inconfort, la crème EMLA® sera placée sur le site d'insertion du cathéter intraveineux (IV) pendant 30 minutes avant la mise en place de l'IV. L'intraveineuse sera placée dans une veine antécubitale par une infirmière expérimentée. Des échantillons de sang de base seront prélevés de l'IV. Le patient boira alors un glucola (1,75 g CHO/kg, max 75 g) pendant 3 minutes. Des échantillons de sang seront prélevés de l'intraveineuse 30, 60 et 120 minutes après l'ingestion de Glucola. Le sang sera analysé immédiatement à l'aide d'un analyseur de glucose YSI (Yellow Springs OH) pour les niveaux de glucose sérique. La tolérance au glucose sera catégorisée selon l'Organisation mondiale de la santé17. Du sang supplémentaire sera prélevé et congelé pour une analyse ultérieure des niveaux d'insuline à analyser dans le laboratoire du PI.
• Un échantillon de sang à jeun sera obtenu pour une évaluation ultérieure d'un profil lipidique à jeun. Ceci sera effectué dans le laboratoire NCH. Les valeurs seront analysées en fonction des valeurs normales d'âge publiées18.
• Nous mesurerons le tour de taille et rapporterons selon les valeurs pédiatriques normales6.

Objectif spécifique 2 :

• Mesure de la production hépatique de glucose (HGP) et du renouvellement des protéines. Les patients seront invités à passer la nuit au Centre d'Etudes Cliniques (arrivée avant 21h). Il restera NPO, sauf pour les liquides sans sucre ni caféine après 21h. Avant d'aller dormir, en utilisant la crème EMLA®, un cathéter IV sera inséré dans la veine antécubitale. A 4h00 nous commencerons la perfusion d'isotopes stables [1-13C] NaHCO3 (bolus 0,2 mg/kg puis 0,6 mg/kg/h), [1-13C] leucine (bolus 0,35 mg/kg suivi de 0,65 mg/kg/h) et 6,6-[2H2]glucose (bolus de 2,5 grammes/kg suivi d'une perfusion constante de 2,0 mg/kg/heure) pendant 3,0 heures (période d'équilibrage isotopique). Le sang sera prélevé au départ et à nouveau après l'équilibrage isotopique. Les échantillons seront centrifugés et le sérum congelé pour une analyse future par spectrométrie de masse dans le laboratoire du P.I. Nous et d'autres avons déjà décrit ces méthodes.20 De plus, nous évaluerons la dépense énergétique au repos (REE) par calorimétrie indirecte de hotte de 30 minutes à l'aide du calorimètre VMax (Viasys Healthcare, Yorba Linda, CA).
• Mesure de l'insulinorésistance hépatique et périphérique à l'aide d'un clamp euglycémique hyperinsulinémique. Nous mesurerons la sensibilité à l'insuline hépatique et périphérique à l'aide d'un clamp euglycémique hyperinsulinémique en conjonction avec du 6,6-[2H2]glucose continu. Toujours en utilisant la crème EMLA®, un deuxième cathéter IV sera inséré rétrograde dans le dos de la main opposée et la main sera placée dans une boîte chauffante. Le sang à l'état d'équilibre sera prélevé à partir de ce cathéter.

À 7 heures du matin. nous allons commencer la pince. L'insuline sera perfusée initialement à 10 mU/m2/min. Après au moins 2 heures (ou plus si l'état d'équilibre ne s'est pas produit), le débit de perfusion d'insuline sera augmenté à 40 mU/m2/min. La deuxième dose sera poursuivie pendant au moins 2 heures, ou plus longtemps jusqu'à ce que l'état d'équilibre se soit produit. Pendant la perfusion d'insuline, le patient recevra également une perfusion de dextrose à 20 %. Le débit de perfusion de dextrose sera ajusté toutes les 5 à 15 minutes pour maintenir la glycémie à 88-95 mg/dl. Le glucose plasmatique sera mesuré toutes les 5 à 10 minutes au chevet du patient à l'aide d'une technique automatisée de glucose oxydase (analyseur de glucose ; YSI, Yellow Springs, OH). Pour prévenir l'hypokaliémie et l'hypophosphatémie, K2HPO4 sera perfusé tout au long de l'étude, et les taux de potassium sérique seront mesurés au départ et à la fin de l'étude. Le sang sera prélevé pour une détection ultérieure de 6H6 dans le plasma avant la perfusion de l'isotope (ligne de base), à ​​l'état d'équilibre (juste avant la perfusion d'insuline) et à la fin de chaque « étape » de perfusion d'insuline. Nous prélèverons également du sang pour analyser les taux plasmatiques d'insuline à ces moments précis. Notre groupe a précédemment rapporté les détails de ces méthodes21.

La sensibilité périphérique à l'insuline sera rapportée comme la moitié du taux maximal d'élimination du glucose (en milligrammes/kilogramme/minute) en fonction de la quantité de glucose nécessaire pour maintenir la glycémie à 88-93 mg/dl, à une dose d'insuline de 40 mU/m2/min. . Cela sera considéré comme la moyenne de trois intervalles de 15 minutes une fois que l'état d'équilibre a été atteint. La sensibilité hépatique à l'insuline sera quantifiée en comparant le HGP au départ au HGP tel que mesuré à la fin de la pince de 10 mU/m2/min.

Nous mesurerons la densité osseuse à l'aide d'un scan DXA (Lunar Prodigy) qui comprendra une mesure du corps entier, de la hanche et de la colonne vertébrale pour la densité minérale osseuse et le contenu. Les mesures seront comparées aux normales appariées selon l'âge et le sexe et converties en scores Z (www.bcm.edu/bodycomplab).

**Problèmes de sécurité : nous avons déjà utilisé le clamp euglycémique hyperinsulinémique chez plus de 200 adultes et chez 6 adolescents. A aucun moment aucun de nos sujets n'a fait d'hypoglycémie. Nous réduisons le risque en mesurant le taux de glucose au chevet du patient toutes les 5 à 15 minutes et en ajustant la perfusion de dextrose dans la minute qui suit la mesure du glucose plasmatique. Pi. est présent à chaque procédure de serrage et utilise la même infirmière qualifiée comme assistante. Ce sera le cas pour les études réalisées sur n'importe quel site. Nous utilisons le modèle minimal tel que modifié pour les enfants, ce qui minimise considérablement la perte de sang. La perte de sang maximale pour la participation à cette étude est estimée à 52 cc par enfant. Les méthodes des isotopes stables ont été largement utilisées chez les femmes enceintes et les enfants.

Méthodes in vitro :

• Détermination de l'enrichissement isotopique - l'enrichissement en 6H6 du plasma sera mesuré après la dérivatisation à l'aide d'un chromatographe en phase gazeuse/spectromètre de masse Hewlett Packard 5989A en mode impact électronique. Les mesures seront réalisées dans le laboratoire du demandeur.
• Analyse hormonale et autre - Les niveaux d'insuline et de peptide C seront mesurés à l'aide d'une technique d'anticorps doublement marqués dans le laboratoire du candidat. L'hémoglobine A1c et les profils lipidiques à jeun seront mesurés par le laboratoire du Nationwide Children's Hospital.