Metabolikus szindróma csontvelő-transzplantációt túlélőknél

1. konkrét cél: Endokrinopátia felügyelete

• A növekedési hormon (GH) tengely hibáit GH stimulációs teszt segítségével teszteljük. Röviden, a páciens (alany) vizsgálatait éhgyomorra végezzük, két független szekretagóg (arginin és klonidin) alkalmazásával, az endokrin klinikai gyakorlatban alkalmazott eljárásokonként (lásd a mellékletet a protokollért). A GH-hiányt azoknál az alanyoknál azonosítják, akiknek a stimulált GH-értéke minden időpontban <10 ng/dl, a standard kritériumok szerint. Az IGF-1 és IGFBP-3 szinteket is értékeljük, és az eredményeket életkoronkénti normál értékek szerint értelmezzük. A GH tengelyhibák megfigyelésének részeként csontkorú röntgenfelvételt készítünk. Az eredményeket Greulich és Pyle szabványai szerint értelmezzük.
• Szexuális szteroid szint. Az ösztrogén és a tesztoszteron szint vizsgálata elvégezhető ugyanazon a napon és a GH stimulációs tesztekkel egy időben. Az eredményeket az Esoterix Laboratory (Calabasas Hills, CA) által közzétett, csontkornak megfelelő normál értékekkel hasonlítják össze.
• OGTT – Egy 2 órás orális glükóz tolerancia tesztet (OGTT) hajtanak végre reggel 9 órakor, egy éjszakai böjtöt követően. A kényelmetlenség minimalizálása érdekében az intravénás katéter (IV) behelyezésének helyére EMLA® krémet helyeznek 30 percre az intravénás behelyezés előtt. Az IV-t egy tapasztalt nővér helyezi be az antecubitalis vénába. A kiindulási vérmintákat a IV. A páciens ezután 3 percen keresztül igyon meg egy glükolát (1,75 g CHO/kg, maximum 75 g). A vérmintákat 30, 60 és 120 perccel a glükola bevétele után veszik az IV-ből. A vér azonnali elemzése YSI glükózanalizátorral (Yellow Springs OH) történik a szérum glükózszint meghatározására. A glükóztoleranciát az Egészségügyi Világszervezet szerint kategorizálják17. További vért gyűjtenek és lefagyasztanak az inzulinszint későbbi elemzéséhez, amelyet a PI laboratóriumában kell elemezni.
• Az éhomi lipidprofil későbbi értékeléséhez éhgyomri vérmintát veszünk. Ezt az NCH laboratóriumában fogják elvégezni. Az értékeket a közzétett életkori normál értékek szerint elemezzük18.
• Megmérjük a derékbőséget és a gyermek normálértékei szerint jelentjük6.

2. konkrét cél:

• A máj glükóztermelésének (HGP) és a fehérjeforgalom mérése. A betegeket arra kérik, hogy az éjszakát a Klinikai Tanulmányi Központban töltsék (érkezés 21 óráig). NPO marad, kivéve a cukor- és koffeinmentes folyadékokat 21 óra után. Lefekvés előtt az EMLA® krém használatával IV katétert vezetnek be az antecubitalis vénába. 4:00 órakor megkezdjük a stabil izotópok [1-13C] NaHCO3 (bolus 0,2 mg/kg, majd 0,6 mg/kg/óra), [1-13C] leucin (bolus 0,35 mg/kg, majd 0,65 mg/kg/óra) infúziót. 6,6-[2H2]glükóz (bolus 2,5 gramm/kg, majd állandó infúzió 2,0 mg/kg/óra) 3,0 órán keresztül (izotópos egyensúlyi időszak). Vérvétel az alapvonalon, majd az izotóp-kiegyenlítés után újra. A mintákat centrifugáljuk, és a szérumot lefagyasztjuk a jövőbeni tömegspektrometriás elemzéshez a P.I. laboratóriumában. Mi és mások korábban leírtuk ezeket a módszereket.20 Ezenkívül a VMax kaloriméter (Viasys Healthcare, Yorba Linda, CA) segítségével 30 perces indirekt kalorimetriával mérjük a nyugalmi energiafogyasztást (REE).
• A máj és a perifériás inzulinrezisztencia mérése hiperinsulinémiás euglikémiás bilinccsel. A máj és a perifériás inzulinérzékenységet hiperinzulinemiás euglikémiás szorítóval mérjük, folyamatos 6,6-[2H2]glükóz mellett. Ismét az EMLA® krémet használva egy második IV katétert helyeznek be retrográd módon az ellenkező kéz hátsó részébe, és a kezet egy melegítődobozba helyezik. Az egyensúlyi állapotú vért ebből a katéterből veszik.

7 órakor elkezdjük a szorítást. Az inzulint kezdetben 10 mU/m2/perc sebességgel adják be. Legalább 2 óra elteltével (vagy tovább, ha nem állt be egyensúlyi állapot), az inzulin infúziós sebessége 40 mE/m2/percre emelkedik. A második adagot legalább 2 órán keresztül kell folytatni, vagy tovább, amíg az egyensúlyi állapot be nem következik. Az inzulin infúzió során a beteg 20%-os dextróz infúziót is kap. A dextróz infúzió sebességét 5-15 percenként módosítják, hogy a plazma glükóz értéke 88-95 mg/dl maradjon. A plazma glükózszintjét 5-10 percenként az ágy mellett mérik egy automatizált glükóz-oxidáz technikával (Glucose Analyzer; YSI, Yellow Springs, OH). A hypokalaemia és hypophosphataemia megelőzése érdekében K2HPO4-et infúzióban adnak be a vizsgálat során, és a szérum káliumszintjét mérik a kiinduláskor és a vizsgálat végén. Vért kell gyűjteni a 6H6 későbbi kimutatására a plazmában az izotóp infúziója előtt (alapvonal), egyensúlyi állapotban (közvetlenül az inzulininfúzió előtt) és az egyes inzulininfúziós "lépések" végén. Ezekben az időpontokban vért is gyűjtünk a plazma inzulinszintjének elemzéséhez. Csoportunk korábban már beszámolt ezeknek a módszereknek a részleteiről21.

A perifériás inzulinérzékenységet a maximális glükóz selejtezési sebesség feleként kell megadni (milligramm/kilogramm/perc-ben), a 88-93 mg/dl szérum glükózszint fenntartásához szükséges glükóz mennyisége szerint, 40 mU/m2/perc inzulinadag mellett. . Ezt az egyensúlyi állapot elérése után három 15 perces intervallum átlagának tekintjük. A máj inzulinérzékenységét úgy határozzuk meg, hogy összehasonlítjuk a kiindulási HGP-t a 10 mU/m2/perc szorító végén mért HGP-vel.

A csontsűrűséget DXA szkenneléssel (Lunar Prodigy) mérjük, amely magában foglalja az egész test, a csípő és a gerinc mérését a csont ásványianyag-sűrűségének és tartalmának egyaránt. A méréseket az életkornak és nemnek megfelelő normálértékekkel hasonlítják össze, és Z-pontszámokra konvertálják (www.bcm.edu/bodycomplab).

**Biztonsági kérdések: Korábban több mint 200 felnőttnél és 6 serdülőnél alkalmaztuk a hiperinzulinémiás euglikémiás bilincset. Soha egyik alanyunk sem tapasztalt hipoglikémiát. Csökkentjük a kockázatot, ha 5-15 percenként megmérjük a glükózszintet az ágy mellett, és a dextróz infúziót a plazma glükóz mérését követő egy percen belül állítjuk be. A P.I. minden egyes szorító eljárásnál jelen van, és asszisztensként ugyanazt a képzett nővért használja. Ez a helyzet bármely helyszínen végzett vizsgálatok esetében. Gyerekekre módosított minimális modellt használunk, ami nagymértékben minimalizálja a vérveszteséget. A vizsgálatban való részvétel maximális vérvesztesége gyermekenként 52 cm3. A stabil izotópos módszereket széles körben alkalmazzák mind terhes nőknél, mind gyermekeknél.

In vitro módszerek:

• A plazma izotópdúsításának meghatározása – A plazma 6H6-dúsítása a derivatizálást követően történik Hewlett Packard 5989A gázkromatográf/tömegspektrométer segítségével, elektronütközés üzemmódban. A méréseket a pályázó laboratóriumában végzik el.
• Hormon- és egyéb elemzések – Az inzulin- és C-peptidszinteket kétszeresen jelölt antitest-technikával mérik a kérelmező laboratóriumában. A hemoglobin A1c-t és az éhgyomri lipidprofilokat a Nationwide Children's Hospital laboratóriuma fogja mérni.