Pystysuuntaisen nauhallisen gastroplastian laparoskooppinen tarkistus mahalaukun ohitusleikkaukseen (VBG)

Mitään todellista standardointia ei ole olemassa minkään ASMBS:n hyväksymän "modernin standardin bariatrisen menettelyn" osalta; joten tulokset vaihtelevat suuresti kunkin niistä. Tässä tutkimuksessa termiä Vertical Banded Gastroplasty (VBG) käytetään kattamaan usean tyyppiset pystysuorat gastroplastiat, joissa on vahvistettu avanne, kuten jakamaton pystysuora nauhamainen gastroplastia, jakamaton pystysuora rengasmainen gastroplastia, transektio tai jaettu pystysuora rengas- tai nauhavatoplastia mm. VBG:tä eri muodoissa käytettiin laajasti yli 2 vuosikymmenen ajan Masonin vuonna 1982 tekemän alkuperäisen kuvauksen jälkeen17. VBG on suunniteltu välttämään mahalaukun ohituksen pitkäaikaiset ravitsemukselliset vaikutukset ja monimutkaisuus, ja se antoi meille mahdollisuuden päätellä jokin epäonnistumismekanismi ja muokata muita bariatrisia toimenpiteitä. Laparoskooppisesta lähestymistavasta huolimatta VBG ei ole enää käyttökelpoinen vaihtoehto sairaalloisen liikalihavuuden hoidossa, koska painonpudotus on vähentynyt, epäonnistuminen on suuri ja komplikaatiot ovat myöhäisiä.

Seuraavat ovat tärkeimmät tutkijat, jotka ovat käsitelleet erilaisia ​​​​tarkistusstrategioita, mukaan lukien VBG:n palauttaminen tai muuntaminen nykyaikaiseksi bariatriseksi toimenpiteeksi joko avoimella tai laparoskooppisella menetelmällä epäonnistumisen ja/tai teknisten komplikaatioiden vuoksi:

I. Avoin lähestymistapa. Suurin osa redo bariatrisesta kirurgiasta saatavilla olevasta tieteellisestä kirjallisuudesta perustuu avokirurgiasarjoihin. Ei ole yksimielisyyttä siitä, millainen tarkistusmenettely on paras; vaihtoehtoja on kuitenkin useita.

A) Restaurointi tai uudelleen VBG ei ole enää kannattava vaihtoehto.

1. Sugerman ym. raportoivat 122 gastroplastiasta tehdyssä tutkimuksessa, että neljä kymmenestä uudelleen VBG-potilaasta vaati kolmannen tarkastuksen.
2. Kaplan-Meyer-analyysin avulla Van Gemert ym. havaitsivat, että uudelleen-VBG:n toissijainen tarkistusprosentti on 68 % 5 vuoden aikana verrattuna 0 %:iin RYGB:ksi muuntamisen jälkeen.

B) Toinen tarkistettu vaihtoehto on säädettävä mahanauha (AGB).

1. Vuonna 2001 Charuzi ym. kuvasivat tarkistettavan säädettävän mahalaukun nauhan useiden epäonnistuneiden primaaristen bariatristen toimenpiteiden jälkeen. He raportoivat kuitenkin yhdistetyt tulokset ilman alaryhmäanalyysiä.
2. Samana vuonna Taskin ym. julkaisivat sarjan 7 potilasta, joille tehtiin tarkistettava säädettävä mahalaukun nauha ja saivat vertailukelpoisia tuloksia primaarisen AGB:n kanssa 2 vuoden kohdalla. Kaikki potilaat olivat kuitenkin ennen leikkausta tunnistaneet katkolinjan epäonnistumisen, eikä sairastuvuuskuolleisuutta ilmoitettu.
3. Vuonna 2004 Gavert ym. analysoivat 47 potilasta, joille tehtiin laparoskooppinen korjausleikkaus käyttäen AGB:tä ja joiden keskimääräinen BMI 16 kuukauden kohdalla oli 32 ja varhaisten komplikaatioiden osuus 4 %. Kuolleisuutta ei raportoitu.

C) Toinen äskettäin lisätty strategia uudistavaan aseistukseen on Sleeve Gastrectomy (SG). Iannelli ym. julkaisivat vuonna 2009 analyysin 41 potilaasta, joille tehtiin revisional SG epäonnistuneen AGB:n (n=36) tai VBG:n (n=5) vuoksi. Alaryhmäanalyysiä ei toimitettu, mutta leikkauksen jälkeinen sairastuvuus oli 12,2 %; keskimäärin 13,4 kuukauden kohdalla keskimääräinen BMI, %EWL ja %EBL olivat vastaavasti 42,7 %, 42,7 % ja 47,4 %; ja uudelleenoperaatioiden osuus epäonnistumisen vuoksi oli 14,6 % (n=6).

D) Toinen raportoitu tarkistava toimenpide on sappipankreaattinen poisto pohjukaissuolen kytkimellä (BPD-DS).

1) 47 potilaasta, jotka Keshishian ym. muuttivat BPD-DS:ään, 16:lla oli VBG ensisijainen bariatrinen toimenpide. Heidän raportoidut tulostiedot sekoittuvat epäonnistuneeseen RYGB:hen (n = 31). Vaikka tämä tarkistettu strategia sisälsi korkeamman vakavan sairastuvuuden (12,8 %), painonpudotus oli verrattavissa ensisijaiseen BPD-DS:ään.

E) Useimmat julkaistut tutkimukset epäonnistuneiden tai monimutkaisten VBG:n korjausleikkauksista tukevat kuitenkin RYGB:tä korjaustoimenpiteenä. Aiemmin jotkut tutkijat ovat osoittaneet RYGB:n paremmuuden VBG:hen nähden. Erityisesti RYGB:llä on enemmän yleistä painonpudotusta, vähemmän myöhäisiä komplikaatioita ja vähemmän korjauksia kuin VBG:llä.

1. Sugerman ja van Gemert ovat vertailleet ennallistamista vs. muuntamista RYGB:hen korostaen jälleen RYGB:n ylivaltaa, enimmäkseen perustuen tarkistusnopeuteen ja painonpudotukseen. Siksi VBG:n muuntaminen RYGB:ksi näyttää loogiselta.
2. Vuonna 1993 Sapala ym. (n=20) raportoivat teknisistä strategioista VBG:n muuntamiseksi RYGB:ksi. Merkittävää varhaissairautta esiintyi 4 potilaalla (20 %).
3. Vuonna 1996 Sugerman et al (n = 53) saivat tilastollisesti merkitsevän EWL:n nousun 36 %:sta 67 %:iin ja 20 %:sta 70 %:iin "suursyöjissä" ja "makeissyöjissä". Revisional RYGB:n painonpudotus oli verrattavissa ensisijaisen RYGB:n jälkeiseen painonpudotukseen. Ylemmän GI-oireet hävisivät kokonaan. Sairastuvuutta kuvattiin 26 potilaalla (49 %).
4. Vuonna 1998 Capella & Capella (n = 60), joiden Roux-raajan pituus oli mukautettu BMI:n mukaan, raportoi 68 % ja 76 % EWL:n proksimaalisilla ja distaalisilla RYGB-potilailla vuoden seurannassa.
5. Vuonna 2004 Cordera et al (n = 54), joilla oli BMI:n mukaan korjattu Roux-raajan pituus, raportoivat painonpudotuksen BMI:n laskuna muuntamishetken 46 kg/m2:sta 35 kg/m2:iin 6,1 vuoden kohdalla. (94 % potilaista). Lisäksi lääkkeiden kulutuksella mitattu rinnakkaissairauksien tila parani ja subjektiivinen potilastyytyväisyys tutkimuksen aikana oli korkea (90 %). Kuitenkin vuoden muuntamisen jälkeen 41 %:lla sarjoista BMI oli yli 35 kg/m2.
6. Vuonna 2005 Gonzalez et al (n=28) raportoivat standardoidun tekniikan viidestä perusvaiheesta ja BMI:n mukaisesta Roux-raajan pituudesta BMI:n laskun 40 kg/m2:sta 32 kg/m2:iin 16 kuukauden seurannan jälkeen. ylös. Kaiken kaikkiaan %EWL oli 48 % (vaihteluväli, 3-71 %), mutta erotus rinnakkaissairauksissa vaihteli välillä 50-86 %. Varhainen sairastuvuus esiintyi 9 potilaalla (32 %).
7. Vuonna 2007 van Dielen ym. (n=41) muuttivat suurimman osan 11 AGB:stä ja 30 VBG:stä avoimella lähestymistavalla. BMI laski 37,7:stä 29,4:ään 12 kuukauden kohdalla, kun taas %EWL nousi 39,1 %:sta 75,4 %:iin (p < 0,001). Merkittäviä varhaisia ​​(n=4) ja myöhäisiä (n=10) komplikaatioita rekisteröitiin. Liitännäissairauksien remissiota ei havaittu35.
8. Vuonna 2007 Schouten et al (n=101) selvittivät, että vaikutus painoon on riippuvainen tarkistusaiheesta. Painon uusintapotilaan BMI laski 40,5 kg/m2 arvoon 30,1 kg/m2; liiallisesti laihtuneiden potilaiden BMI nousi arvosta 22,3 kg/m2 arvoon 25,3 kg/m2; ja potilaat, joilla oli riittävä vaste VBG:lle, mutta joilla oli vakavia syömisvaikeuksia, pysyivät vakaina (29,8 kg/m2 - 29,0 kg/m2) keskimääräisen 38 kuukauden seurannan jälkeen.

Siksi kaikkien näiden havainnointitutkimusten perusteella VBG:n avoin muuntaminen RYGB:ksi on osoitettu tehokkaaksi menettelyksi, jolla on määriteltyjä komplikaatioita.

II. Laparoskooppinen lähestymistapa. Kasvava kokemus minimaalisesti invasiivisesta bariatrisesta kirurgiasta on saanut kirurgit lähestymään useimpia korjaustoimenpiteitä laparoskooppisesti.

A) Koska useimmat julkaistut tutkimukset epäonnistuneiden ja/tai monimutkaisten VBG:n avoimista korjausleikkauksista tukevat RYGB:tä valittuna korjaustoimenpiteenä, useimmat laparoskooppiset bariatriset kirurgit noudattavat tätä periaatetta.

1. Csepel et al (n=7), vuonna 2001, raportoivat ensimmäisestä kokemuksestaan ​​laparoskooppisesta lähestymistavasta revision bariatric kirurgiassa; 6 potilaalla tässä ryhmässä oli epäonnistunut VBG. Tarkastusta edeltävä BMI laski 42,2:sta 37,2:een ilman, että seurannan pituutta tai rinnakkaisten sairauksien paranemista olisi määritelty. Kolme suurta komplikaatiota (42,8 %) raportoitiin.
2. Gagner ym. raportoivat jatkuvasta tarkistuskokemuksestaan ​​12 potilaalla, 27:n alaryhmällä, joille tehtiin uusintaleikkaus epäonnistuneen VBG:n vuoksi. Kaiken kaikkiaan ennen tarkistusta tehty BMI laski arvosta 42,7 kg/m2 arvoon 35,9 kg/m2 8 kuukauden seurannan jälkeen (p < 0,001) komplikaatioiden määrällä 22 %. Liitännäissairauksien ratkaisua ei kerrottu.
3. Gagne ym. raportoivat vuonna 2005 kokemuksestaan ​​tarkistamalla laparoskooppisesti 25 potilasta, joiden sairastuvuusaste oli 24 %, EWL 51 % 3 vuoden kohdalla, 100 % diabeteksen paraneminen ja 63 % verenpaineen paraneminen.
4. Vuonna 2005 Calmes et al (n=49) raportoivat ensimmäisestä kokemuksestaan ​​laparoskooppisesta revisional RYGB:stä 15 potilaalla, 49:n alajoukolla, joilla oli epäonnistunut tai monimutkainen VBG. Komplikaatioiden kokonaismäärä 36 % (suuret 4 %, vähäiset 20 % ja myöhäiset 14 %) 70–75 %:lla potilaista 4-vuotiaana oli BMI alle 35.
5. Vuonna 2007 Suter ym. raportoivat kumulatiivisesta kokemuksestaan ​​avoimesta (n=47) ja laparoskooppisesta (n=74) revisional RYGB:stä. Ensisijaiset toimenpiteet olivat LAGB (n=82), VBG (36) ja RYGB (n=3). Kokonaissairastuvuus oli 26,4 % ja 75 %:lla potilaista 5-vuotiaana BMI oli alle 35 kg/m2.
6. Van Dessel ym. julkaisivat vuonna 2008 kokemuksensa 36 potilaasta, joilla oli laparoskooppinen revisionaalinen RYGB epäonnistuneiden rajoittavien toimenpiteiden vuoksi (14 VBG, 20 AGB ja 2 SG). Lyhyen, 6,6 kuukauden seurannan jälkeen varhainen ja myöhäinen sairastuvuus oli 30 % ja 16,7 %; BMI putosi 38,8 kg/m2:sta 30,9 kg/m2:iin; ja korkeampi, mutta ei merkitsevä varhaissairausaste monimutkaisissa vs. epäonnistuneissa alaryhmissä

Yhteenvetona voidaan todeta, että primaarisen ja revisionaalisen bariatrisen kirurgian standardoinnista puuttuu niukasti pitkän aikavälin tulostietoja. Riittämättömän painonpudotuksen, painon uusimisen ja vakavimpien teknisten komplikaatioiden hoito primaarisen bariatrisen leikkauksen jälkeen on edelleen vaikeaa ei-leikkaukselle. Epäonnistumisen ja toissijaisten tarkistusten määrä VBG:n jälkeen voi olla jopa 56 % ja 68 %. Lisäkirurgisen toimenpiteen indikaatiot ovat edelleen kiistanalaisia, kuten myös suositeltava toimenpide, mutta laajimmin dokumentoitu ja parhaan riski-hyötysuhteen omaava vaihtoehto on RYGB. Laajan kirjallisuuden haun jälkeen ei ole olemassa tulostutkimusta, jossa olisi käytetty laparoskooppista revisional-strategiaa ja HSA-raportointituloksia, jotka ovat verrattavissa primaariseen mahalaukun ohitusleikkaukseen valitsemattomassa lihavassa populaatiossa. Siksi analysoimme virallisesti kokemuksemme laparoskooppisesta lähestymistavasta näihin monimutkaisiin ja haastaviin potilaisiin.