Лапароскопическая ревизия гастропластики с вертикальным бандажом до обходного желудочного анастомоза (VBG)

Нет реальной стандартизации какой-либо из ранее заявленных «современных стандартных бариатрических процедур», одобренных ASMBS; таким образом, результаты сильно различаются в зависимости от каждого из них. Для целей данного исследования термин вертикальная бандажированная гастропластика (VBG) используется для обозначения нескольких типов вертикальной гастропластики с усиленной стомой, таких как неразделенная вертикальная кольцевая гастропластика, неразделенная вертикальная кольцевая гастропластика, пересеченная или разделенная вертикальная кольцевая или бандажированная гастропластика среди других. VBG в различных формах широко использовался в течение более чем 2 десятилетий после его первоначального описания Мэйсоном в 1982 году17. Разработанный, чтобы избежать долгосрочных последствий для питания и сложности обходного желудочного анастомоза, VBG развился и позволил нам сделать вывод о каком-то механизме неудачи и модифицировать другие бариатрические процедуры. Независимо от лапароскопического подхода, VBG больше не является жизнеспособным вариантом лечения патологического ожирения из-за меньшей общей потери веса, высокой частоты неудач и поздних осложнений.

Ниже приведены основные исследователи, которые рассмотрели различные ревизионные стратегии, включая восстановление или преобразование VBG в современную бариатрическую операцию, открытым или лапароскопическим доступом, из-за неудачи и / или технических осложнений:

I. Открытый подход. Большая часть доступной научной литературы по повторной бариатрической хирургии основана на серии открытых хирургических вмешательств. Нет единого мнения о том, какой тип ревизионной процедуры лучше; однако есть несколько вариантов.

A) Восстановление или повторное VBG больше не является приемлемым вариантом.

1. В исследовании 122 гастропластик Sugerman et al. сообщили, что четырем из десяти пациентов с повторной VBG потребовалась третья ревизия.
2. С помощью анализа Каплана-Мейера Ван Гемерт и др. обнаружили, что повторное VBG имеет вторичную частоту пересмотра 68% в течение 5-летнего периода по сравнению с 0% после преобразования в RYGB.

B) Другой ревизионный вариант — регулируемое бандажирование желудка (AGB).

1. В 2001 году Charuzi и соавт. описали ревизионное регулируемое бандажирование желудка после различных неудачных первичных бариатрических процедур. Однако они сообщали о своих сложных результатах без анализа подмножеств.
2. В том же году Taskin и соавт. опубликовали данные о 7 пациентах, перенесших ревизионное регулируемое бандажирование желудка, и получили сравнимые результаты с первичным AGB через 2 года. Тем не менее, у всех пациентов до операции была выявлена ​​несостоятельность скобочного ряда, а морби-летальность не была указана.
3. В 2004 году Gavert и соавторы проанализировали 47 пациентов, перенесших лапароскопическую ревизионную операцию с использованием AGB, со средним ИМТ через 16 месяцев 32 и частотой ранних осложнений 4%. О смертности не сообщалось.

C) Другой недавно добавленной стратегией ревизионного арсенала является рукавная гастрэктомия (SG). Iannelli et al. в 2009 г. опубликовали анализ 41 пациента, перенесших ревизионную СГ по поводу неудачной АГ (n = 36) или VBG (n = 5). Анализ подмножеств не проводился, однако послеоперационная заболеваемость составила 12,2%; в среднем через 13,4 месяца средние значения ИМТ, %EWL и %EBL составляли 42,7%, 42,7%, 47,4% соответственно; а частота повторных операций по поводу неудачи составила 14,6% (n=6).

D) Еще одна сообщаемая ревизионная процедура - билиопанкреатическое отведение с дуоденальным переключением (BPD-DS).

1) Из 47 пациентов, перенесших БЛД-ДС Keshishian et al., у 16 ​​была выполнена VBG в качестве первичной бариатрической процедуры. Сообщенные ими данные об исходах смешаны с неудавшейся RYGB (n = 31). Хотя эта ревизионная стратегия сопровождалась более высоким уровнем серьезной заболеваемости (12,8%), потеря веса была сопоставима с первичной БЛД-ДС.

E) Тем не менее, большинство опубликованных исследований о повторной хирургии неудачной или осложненной VBG поддерживают RYGB в качестве ревизионной процедуры. Ранее некоторые исследователи показали превосходство RYGB над VBG. В частности, RYGB характеризуется большей общей потерей веса, меньшим числом поздних осложнений и меньшей частотой ревизий, чем VBG.

1. Сугерман и ван Гемерт сравнили восстановление и преобразование в RYGB, еще раз подчеркнув превосходство RYGB, в основном на основе частоты ревизий и потери веса. Поэтому преобразование VBG в RYGB кажется логичным.
2. В 1993 году Sapala et al (n=20) сообщили о технических стратегиях преобразования VBG в RYGB. Тяжелая ранняя заболеваемость возникла у 4 пациентов (20%).
3. В 1996 году Sugerman et al (n=53) получили статистически значимое увеличение %EWL с 36% до 67% и с 20% до 70% у «больших едоков» и у «сладкоежек» соответственно. Потеря веса при повторной RYGB была сравнима с таковой после первичной RYGB. Симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта полностью разрешились. Заболеваемость была описана у 26 больных (49%).
4. В 1998 г. Capella & Capella (n = 60) со скорректированной длиной конечности по Ру для ИМТ через 1 год наблюдения сообщили о 68% и 76% EWL для проксимальных и дистальных пациентов с RYGB соответственно.
5. В 2004 г. Cordera et al (n = 54), скорректировав длину конечностей по Ру для ИМТ, сообщили о потере веса как снижении ИМТ с 46 кг/м2 на момент преобразования до 35 кг/м2 через 6,1 года. (94% пациентов). Кроме того, улучшилось состояние сопутствующих заболеваний, измеряемое потреблением лекарств, а субъективная удовлетворенность пациентов при опросе была высокой (90%). Однако через год после конверсии у 41% участников этой серии ИМТ превышал 35 кг/м2.
6. В 2005 г. Gonzalez и соавт. (n=28) на 5 основных шагах стандартизированной методики и скорректированной длины конечности по Ру для ИМТ сообщили об уменьшении ИМТ с 40 кг/м2 до 32 кг/м2 через 16 месяцев наблюдения. вверх. Общий %EWL составил 48% (диапазон 3-71%), однако разрешение сопутствующих заболеваний колебалось от 50 до 86%. Ранняя заболеваемость возникла у 9 пациентов (32%).
7. В 2007 г. van Dielen и соавт. (n=41) пересмотрели 11 AGB и 30 VBG, большинство из них открытым доступом. ИМТ снизился с 37,7 до 29,4 через 12 месяцев, тогда как %EWL увеличился с 39,1% до 75,4% (p<0,001). Зарегистрированы крупные ранние (n=4) и поздние (n=10) осложнения. Ремиссии по сопутствующим заболеваниям не наблюдалось35.
8. В анализе результатов 2007 г., проведенном Schouten et al (n = 101), было обнаружено, что влияние на вес зависит от показаний к ревизии. ИМТ пациента с рецидивом веса снизился с 40,5 кг/м2 до 30,1 кг/м2; у пациентов с чрезмерной потерей веса ИМТ увеличился с 22,3 кг/м2 до 25,3 кг/м2; и пациенты с адекватным ответом на VBG, но с серьезными трудностями при приеме пищи оставались стабильными (от 29,8 до 29,0 кг/м2) после среднего периода наблюдения 38 месяцев.

Таким образом, на основании всех этих обсервационных исследований было продемонстрировано, что открытая конверсия VBG в RYGB является эффективной процедурой с определенными осложнениями.

II. Лапароскопический доступ. Растущий опыт малоинвазивной бариатрической хирургии побудил хирургов проводить большинство ревизионных процедур лапароскопически.

А) Поскольку большинство опубликованных исследований по открытым ревизионным хирургическим вмешательствам при неудачной и/или осложненной ВБГ поддерживают RYGB в качестве ревизионной процедуры выбора, большинство лапароскопических бариатрических хирургов следуют этому принципу.

1. Csepel et al (n=7) в 2001 г. сообщили о своем первом опыте применения лапароскопического подхода при ревизионной бариатрической хирургии; У 6 пациентов в этой группе ВБГ оказалась неэффективной. Доревизионный ИМТ снизился с 42,2 до 37,2 без указания продолжительности наблюдения или разрешения сопутствующих заболеваний. Сообщалось о трех серьезных осложнениях (42,8%).
2. Gagner и соавторы сообщили о своем продолжающемся ревизионном опыте с 12 пациентами, подгруппой из 27, которым была проведена повторная операция по поводу неудачной VBG. В целом, ИМТ до ревизии снизился с 42,7 кг/м2 до 35,9 кг/м2 через 8 месяцев наблюдения (p<0,001) с частотой осложнений 22%. Разрешение сопутствующих заболеваний не указано.
3. Gagne и соавт. в 2005 г. сообщили о своем опыте лапароскопического осмотра 25 пациентов с частотой осложнений 24%, 51% EWL за 3 года, 100% разрешением диабета и 63% разрешением гипертонии.
4. В 2005 году Calmes и коллеги (n = 49) сообщили о своем первом опыте лапароскопической ревизионной RYGB у 15 пациентов, подгруппа из 49, у которых была неудачная или осложненная VBG. Общая частота осложнений 36% (тяжелые 4%, малые 20% и поздние 14%). 70-75% пациентов через 4 года имели ИМТ менее 35.
5. В 2007 г. Suter и соавт. сообщили о накопленном опыте открытой (n=47) и лапароскопической (n=74) ревизионной RYGB. Первичными процедурами были LAGB (n=82), VBG (36) и RYGB (n=3). Общая заболеваемость составила 26,4%, а 75% пациентов через 5 лет имели ИМТ менее 35 кг/м2.
6. Van Dessel и соавт. в 2008 г. опубликовали свой опыт лечения 36 пациентов с лапароскопической ревизионной RYGB по поводу неудачных рестриктивных процедур (14 VBG, 20 AGB и 2 SG). После короткого наблюдения в течение 6,6 месяцев ранняя и поздняя заболеваемость составила 30% и 16,7% соответственно; ИМТ снизился с 38,8 кг/м2 до 30,9 кг/м2; и более высокий, но незначительный уровень ранней заболеваемости для подгрупп с осложнением по сравнению с подгруппами с неудачей.

Подводя итог, можно сказать, что отсутствует стандартизация первичной и ревизионной бариатрической хирургии, что усугубляется скудными данными об отдаленных результатах. Лечение неадекватной потери веса, рецидива веса и наиболее тяжелых технических осложнений после первичной бариатрической хирургии остается рефрактерным к консервативному лечению. Частота неудач и вторичных ревизий после VBG может достигать 56% и 68% соответственно. Показания к дальнейшему хирургическому вмешательству остаются спорными, как и тип процедуры, который следует рекомендовать, но наиболее широко задокументированным вариантом с лучшим соотношением риска и пользы является RYGB. После обширного литературного поиска не было исследований исходов с использованием лапароскопической ревизионной стратегии с результатами HSA, сравнимыми с первичным шунтированием желудка в невыбранной популяции с ожирением. Таким образом, мы формально анализируем наш опыт лапароскопического доступа к этим сложным и трудным пациентам.