Oraalinen galaktoosi lapsille, joilla on steroidiresistentti nefroottinen oireyhtymä

TUTKIMUSSUUNNITELMA

V: Ensisijaiset tavoitteet:

1. Selvitä 4 kuukauden oraalisen galaktoosiannon vaikutus FSPF-tasoon lapsilla, joilla on steroidiresistentti FSGS
2. Selvitä 4 kuukauden oraalisen galaktoosiannon vaikutus ensimmäisen aamuvirtsan proteiinin ja kreatiniinin (virtsan proteiini: kreatiniini) -suhteeseen ja seerumin albumiinitasoon lapsilla, joilla on steroidiresistentti FSGS.

B: Toissijaiset tavoitteet:

1. Selvitä 4 kuukauden oraalisen galaktoosiannon vaikutus immunosuppressiivisten lääkkeiden annokseen.
2. Arvioi ensimmäinen aamuvirtsan proteiini: kreatiniinisuhde, seerumin albumiinitaso ja muutos immunosuppressioannoksessa 3 kuukauden kuluttua oraalisen galaktoosihoidon lopettamisesta.

B. Tausta ja merkitys

Lasten idiopaattinen nefroottinen oireyhtymä (NS) johtuu useimmiten minimaalisen muutoksen aiheuttamasta nefroottisesta oireyhtymästä, ja sitä voidaan hoitaa menestyksekkäästi steroidihoidolla. Kuitenkin 10–15 prosentilla lapsista, joilla on nefroottinen oireyhtymä, diagnosoidaan FSGS, joka on resistentti steroidihoidolle ja monille muille immunosuppressiivisille lääkkeille, ja siihen liittyy huono lopputulos. Noin 50 % FSGS-potilaista etenee ESRD:hen 5–10 vuodessa ja noin 30 %:lla lapsista FSGS voi uusiutua transplantaation jälkeen.(1) Afroamerikkalaislapsilla on huomattavasti suurempi riski saada FSGS.(2) Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että primaarinen FSGS on heterogeeninen sairaus, joka johtuu geneettisistä mutaatioista lähes kolmanneksessa tapauksista ja toistaiseksi määrittelemättömistä immunologisista vioista muissa tapauksissa.(3) Immuunivälitteinen FSGS on yhdistetty verenkierrossa olevaan permeabiliteettitekijään, jonka uskotaan lisäävän glomerulusten albumiinin läpäisevyyttä, mikä johtaa proteinuriaan ja edistää skleroottisia vaurioita FSGS:ssä. FSPF:n läsnäolo määritellään läpäisyaktiivisuudeksi > 0,5. (4) Nykyisiä FSGS-hoitoja ovat plasmafereesi ja monet immunosuppressiiviset aineet, kuten syklosporiini, takrolimuusi, mykofenolaattimofetiili, rituksimabi ja proteinuriaa vähentävät lääkkeet, kuten angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat (ARB:t), joiden lopputulos on epäjohdonmukainen. Lisäksi näillä lääkkeillä on pitkäaikaisia ​​immunosuppression vaikutuksia, ja jotkin lääkkeet, kuten syklosporiini ja takrolimuusi, vaikuttavat haitallisesti munuaisten toimintaan, kun niitä käytetään pitkiä aikoja. (5) Hyvänlaatuisten hoitomuotojen, kuten galaktoosin, tutkiminen on kiireellistä. Jos se osoittautuu hyödylliseksi, se voi olla turvallinen vaihtoehto tai lisä tällä hetkellä saatavilla oleville hoitomuodoille.

Alustavat tutkimukset:

1. Vuonna 2008 Savin et al. osoitti, että galaktoosi, yksinkertainen myrkytön sokeri, sitoutuu suurella affiniteetilla FSPF:ään in vitro.(6) He havaitsivat myös, että pienet määrät galaktoosia (> 10-12 M) estivät FSPF:n indusoimaa glomerulusten läpäisevyyttä in vitro. Tämä in vitro -kokeiden sarja osoitti myös, että FSPF-aktiivisuuden vaikutus seerumissa voidaan kääntää inkuboimalla sitä galaktoosin kanssa tai vaihtoehtoisesti esi-inkuboimalla glomerulukset galaktoosin kanssa. Lisäksi kirjoittajat kuvaavat merkittävästi vähentynyttä permeabiliteettiaktiivisuutta in vivo yhdellä potilaalla, jolla on transplantaation jälkeinen FSGS vasteena sekä IV- että oraaliselle galaktoosille. Tämän potilaan FSPF-aktiivisuus väheni progressiivisesti 4 viikon galaktoosin nauttimisen aikana (0,8:sta 0,1:een) ja säilyi 4 viikkoa oraalisen galaktoosihoidon lopettamisen jälkeen (0,2). Ehdotettu mekanismi tälle toiminnalle on, että FSPF:ssä on galaktoosia sitovia kohtia, jotka ovat vuorovaikutuksessa glomerulaarisen glykokalyksin galaktoosin kanssa aktivoiden signaalinvälityksen podosyyteissä. Vapaan galaktoosin lisääminen voi estää FSPF:n sitoutumiskohdat tai muuttaa FSPF:n tertiaarista rakennetta, mikä estää sen aktiivisuutta.

Huolimatta FSPF-aktiivisuuden laskusta tällä potilaalla, proteinuria ei parantunut. Kirjoittajat ehdottavat, että kliinisen vasteen puute voi johtua munuaisvaurion pitkälle edenneestä vaiheesta IV galaktoosihoidon aikana, ja tämä potilas oli jo dialyysihoidossa galaktoosin oraalisen annon aikana.

Olisi tärkeää tutkia galaktoosin käyttöönottoa FSGS:n varhaisessa vaiheessa sen määrittämiseksi, vähentääkö se tehokkaasti proteinuriaa ja hidastaa FSGS:n etenemistä.

De Smet ym. esittelivät kokemuksensa tapauksesta 48-vuotiaalla miehellä, jolla oli FSGS:n sekundaarinen nefroottinen oireyhtymä ja jota hoidettiin oraalisella galaktoosilla 10 g BID 6 kuukauden ajan American Society of Nephrology 2008:n (ASN 08, TH-PO-955). Heidän potilaansa ei ollut reagoinut prednisoniin, syklofosfamidiin, mykofenolaattimofetiiliin, syklosporiiniin ja plasman vaihtoon. Ennen hoitoa FSPF havaittiin arvossa 0,87 ja proteiinin erittyminen virtsaan oli 4,3 gm/vrk. Galaktoosihoidon jälkeen FSPF laski arvoon 0,09 ja proteiinin erittyminen virtsaan 0,56 grammaan/vrk. Tässä tapauksessa saavutettu menestys vaatii kokeilua lisäpotilailla.

Menetelmät:

1. Oraalinen galaktoosihoito: Tietoon perustuvan suostumuksen ja suostumuksen saatuaan FSPF hankitaan lähtötilanteessa kelpoisuuden määrittämiseksi. Verinäytteet FSPF:ää varten kerätään "punakantiseen" putkeen (ilman antikoagulanttia), niiden annetaan hyytyä, sitten pyöritetään ja erotetaan. Seerumi toimitetaan jäillä FSPF-analyysiä varten Virginia Savinin laboratorioon, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI. Kaikki muut parametrit (mukaan lukien paino, pituus, verenpaine, virtsan analyysi, virtsan proteiini:kreatiniinisuhde, seerumin albumiini, kreatiniini, elektrolyytit ja glukoosi) kerätään samalla käynnillä osana normaalia hoitoa. Hedelmällisessä iässä oleville naisille tehdään raskaustesti virtsasta ja ne suljetaan pois tutkimuksesta, jos he ovat raskaana.

   Kun potilaat on todettu kelvollisiksi, suun kautta otettava galaktoosi aloitetaan annoksella 0,2 g/kg/annos BID ja enintään 15 g BID 4 kuukauden ajan. Määrätty annos galaktoosijauhetta jaetaan koehenkilöille pakkauksissa, sekoitetaan 4 unssiin vettä ja nautitaan suun kautta. FSPF mitataan uudelleen viikolla 16. Kaikki muut parametrit toistetaan 4, 10 ja 16 viikon kuluttua oraalisen galaktoosihoidon aloittamisesta. Suun kautta otettava galaktoosihoito lopetetaan 16 viikon kuluttua. Galaktoosihoidon kliinisen merkityksen määrittämiseksi kliiniset parametrit (paino, pituus, verenpaine, virtsan analyysi, ensimmäisen aamuvirtsan proteiini: kreatiniinisuhde, seerumin albumiini, kreatiniini, elektrolyytit ja glukoosi) saadaan klo 12. viikkoa suun kautta otettavan galaktoosihoidon lopettamisen jälkeen. Galaktoosin kiinnittymisen mittaus arvioidaan laskemalla kunkin seuraavan kuukausittaisen käynnin aikana palautettujen galaktoosiannosten lukumäärä. Potilaiden katsotaan noudattavan hoitoa, jos he ovat ottaneet > 90 % määrätyistä annoksista.

2. Nefroottisen oireyhtymän lisähoito: Jokainen potilas jatkaa lähtötasonsa immunosuppressiivisessa hoidossa siklosporiinilla, takrolimuusilla tai mykofenolaattimofetiililla. Steroidiannos pienennetään tasolle 0,5 mg/kg, enintään 40 mg:aan, joka toinen päivä galaktoosin aloitushetkellä. Jos potilas saavuttaa remission, mikä osoittaa negatiivisen ensimmäisen aamuvirtsan proteiinin suhteen kolmena peräkkäisenä päivänä, vaihtoehtoisen päivän steroidihoitoa vähennetään 0,12 mg/kg/annos tai 10 mg/annos kerran viikossa. Jos potilaalla on jatkunut remissio 1 kuukauden ja hän ei ole saanut prednisonia, immunosuppressiivisten lääkkeiden annosta pienennetään 25 % kuukaudessa hoitoon asti. Verenpaine säädetään alle 95. prosenttipisteen pituuden suhteen. Jos potilas käyttää ACE:n estäjiä tai ARB-lääkkeitä, annos pysyy ennallaan galaktoosin annon aikana, ellei potilaalla ole hoidon sivuvaikutuksia. Jos verenpaineen hallintaan tarvitaan lisähoitoja, ne valitaan muista verenpainetta alentavista lääkkeistä kuin ACE:n estäjistä ja ARB:istä. Diureetteja määrätään tarpeen mukaan turvotuksen oireenmukaiseen lievitykseen. Tässä osiossa kuvatut lisähoitolääkkeet ovat tavanomaista hoitoa, eivätkä ne ole tarkoitettu tutkimustarkoituksiin.

Tulosanalyysi:

Jokainen potilas toimii omana kontrollinaan. Tuloksia pidetään kliinisesti merkittävinä, jos seuraavat kriteerit täyttyvät vasteena oraaliseen galaktoosihoitoon viikolla 16 ja jos virtsan proteiinin väheneminen: kreatiniini ja seerumin albumiinin nousu jatkuvat 12 viikon kuluttua galaktoosihoidon lopettamisesta.

1. FSPF:n vähennys <0,5:een tai FSPF:n lasku > 0,3:lla
2. Ensimmäisen aamuvirtsan proteiini: kreatiniinisuhteen lasku 50 %
3. Seerumin albumiinin nousu > 1 g/dl
4. Prednisonin tai muiden immunosuppressiivisten lääkkeiden annoksen pienentäminen 25 %:lla Tilastollinen analyysi Ensisijaiset tulokset ovat keskiarvot parillisen ennen galaktoosihoitoa ja sen jälkeistä hoitoa FSPF:ssä, virtsan proteiinissa: kreatiniinisuhteessa, seerumin albumiinissa ja immunosuppressiivisten lääkkeiden annoksessa. Käytämme toistuvien mittausten ANCOVA-malleja arvioidaksemme kunkin ensisijaisen tuloksen riippuvaisena muuttujana pitäen samalla vakiona esikäsittelytasoja. Siksi riippumaton muuttuja on vastaavan riippuvan muuttujan hoitoa edeltävä taso. Mallia käytetään arvioimaan keskimääräinen ero +/- 95 %:n luottamusväli (CI), joka vastaa riippuvan muuttujan keskimääräistä tasoa ennen -hoito. Pidämme post-post-eroa tilastollisesti merkitsevänä, jos tuloksen ympärillä oleva 95 %:n luottamusväli ei sisällä nollaa, ja kliinisesti merkitsevänä, jos se täyttää yllä määritellyt kriteerit.

Näytteen riittävyys: Arvioimme vaikutuskokoeron, joka voitiin havaita 80 % ja 90 % teholla galaktoosia edeltävässä hoidon jälkeisessä tutkimuksessa, johon osallistui 10 potilasta, jotka arvioitiin ennen hoitoa ja hoidon jälkeen. Saman henkilön mittausten välisen korrelaation oletettiin olevan 0,7 ja kaksisuuntaiseksi tyypin 1 virheeksi asetettiin 0,05. Tutkimuksella on parempi kuin 90 % teho havaita 0,6 sd tehokokoerot ja parempi kuin 80 % teho havaita 0,5 sd tehokokoerot. Näitä pidetään kohtalaisina tehostekokoina.

Tutkimuslaitokset: FS-läpäisevyystekijä testataan Virginia Savin MD:n laboratoriossa (Center for Glomerulaar Pathophysiology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI) käyttämällä aiemmin kuvattuja menetelmiä.(7)

Riskit ja sivuvaikutukset:

FSGS on vaikeasti hoidettava sairaus, johon liittyy huonoja tuloksia, mukaan lukien eteneminen loppuvaiheen munuaissairaudeksi. Galaktoosi on luonnossa esiintyvä yksinkertainen sokeri, eikä oraalisella galaktoosilisällä ole tunnettuja sivuriskejä tai sivuvaikutuksia ihmisille. Tähän tutkimukseen kelpaavat potilaat, jotka eivät ole reagoineet nykyisiin vaihtoehtoisiin FSGS-hoitoihin, joihin kuuluvat steroidit ja muut immunosuppressiiviset aineet, kuten syklosporiini, takrolimuusi, mykofenolaattimofetiili ja rituksimabi. Näillä vaihtoehtoisilla immunosuppressiivisilla hoidoilla on monia pitkäaikaisia ​​komplikaatioita, joista osa ovat kasvun hidastuminen, nefrotoksisuus, hyperlipidemia ja diabetes. On kiireellisesti tutkittava hyvänlaatuisia hoitoja, kuten galaktoosia, jotka voivat olla turvallinen vaihtoehto tai lisä nykyisille hoidoille.

Oraalisella galaktoosilisällä ei ole tunnettuja sivuvaikutuksia eikä raportoitu myrkyllisyydestä pitkäaikaisen käytön yhteydessä ihmisillä. FerroPfanstiehlin D-galaktoosituotteen alkuperätodistus sisältyy liitteeseen ja se todistaa, että tutkimuksessamme käytettävä D-galaktoosi on turvallista ihmisravinnoksi.

D-galaktoosia annetaan turvallisesti sekä glykogeenin varastointisairauden että maksakirroosin diagnostisissa testeissä (8) ja ultraäänivarjoaineina, kuten Levovist® (Bayer). Galaktoosia on myös menestyksekkäästi annettu Fabryn taudin hoitona. (9) Tässä tapausraportissa IV galaktoosi-infuusioita annettiin annoksella 1 g/kg joka toinen päivä 2 vuoden ajan, jona aikana maksan toimintakokeet pysyivät normaaleina. Maidon saannin ja munasarjasyövän välisiä mahdollisia yhteyksiä on tutkittu epäselvin tuloksin. Vuonna 2006 Harvard School of Public Healthin tekemä 12 kohorttitutkimuksen yhdistetty analyysi ei löytänyt yhteyttä maitotuotteiden nauttimiseen munasarjasyöpään ja tilastollisesti merkityksetöntä munasarjasyövän riskin kasvua, kun laktoosia sai yli 30 g/vrk. Tässä tutkimuksessa analysoitiin raportoiduista maidonsaannista tehtyjä tutkimuksia, mutta siinä ei otettu huomioon muita maidon sisältämiä tekijöitä, kuten hormoneja, jotka voisivat edistää munasarjasyövän riskiä (10). Toinen vuoden 2005 meta-analyysi European Journal of Cancer Prevention -lehdessä ei löytänyt yhteyttä maidon/maitotuotteiden tai galaktoosiaineenvaihdunnan ja munasarjasyövän riskin välillä. (11) Sen lisäksi, että galaktoosia esiintyy luonnollisesti maidossa, FDA on hyväksynyt sen yleisesti turvalliseksi tunnustetuksi aineeksi (GRAS) äidinmaidonkorvikkeen ja muiden vauvanruokien ja lasten ravintolisien ainesosana galakto-oligosakkaridien muodossa ( yhdiste, joka koostuu 1-7 galaktoosimolekyylistä, jotka on liitetty glukoosimolekyyliin pelkistävästä päästä). (www.fda.gov/food/foodingredientspackaging/generallyrecognizedassafeGRAS/GRASListings/ucm153910.htm)

Edut:

FSGS on resistentti steroidihoidolle ja monille muille immunosuppressiivisille lääkkeille, ja se liittyy huonoon lopputulokseen. Noin 50 % FSGS-potilaista etenee ESRD:hen 5–10 vuodessa ja noin 30 %:lla lapsista FSGS voi uusiutua transplantaation jälkeen.(1) Kun otetaan huomioon tämän taudin tuhoisa kulku ja ehdotetun galaktoosihoidon hyvänlaatuinen luonne, odotetut hyödyt ovat paljon riskejä suuremmat. Jos galaktoosilisä on tehokasta, se voisi pysäyttää FSGS:n etenemisen, rajoittaa glomerulusvaurioita ja estää taudin etenemisen ESRD:hen. Mahdollinen hyöty munuaisten toiminnan säilyttämisestä ja dialyysin tai elinsiirron välttämisestä on merkittävä sekä tämän tutkimuksen osallistujille että muille FSGS-lapsille, jotka voivat hyötyä galaktoosihoidosta tulevaisuudessa.