Doustna galaktoza u dzieci z zespołem nerczycowym opornym na steroidy

PLAN BADAŃ

O: Podstawowe cele:

1. Określenie wpływu 4-miesięcznego doustnego podawania galaktozy na poziom FSPF u dzieci ze steroidoopornym FSGS
2. Określenie wpływu 4-miesięcznego doustnego podawania galaktozy na stosunek białka do kreatyniny w pierwszym porannym moczu (białko w moczu:kreatynina) oraz poziom albumin w surowicy u dzieci ze steroidoopornym FSGS.

B: Cele drugorzędne:

1. Określić wpływ 4-miesięcznego doustnego podawania galaktozy na dawkę leku immunosupresyjnego.
2. Ocenić stosunek białka do kreatyniny w pierwszym porannym moczu, poziom albumin w surowicy i zmianę dawki immunosupresyjnej po 3 miesiącach od odstawienia doustnej terapii galaktozą.

B. Tło i znaczenie

Idiopatyczny zespół nerczycowy (ZN) u dzieci jest najczęściej wynikiem zespołu nerczycowego o minimalnych zmianach i może być skutecznie leczony sterydoterapią. Jednak u 10-15% dzieci z zespołem nerczycowym rozpoznaje się FSGS, który jest oporny na steroidoterapię i wiele innych leków immunosupresyjnych i wiąże się ze złym rokowaniem. Około 50% pacjentów z FSGS przechodzi do ESRD w ciągu 5-10 lat, a u około 30% dzieci FSGS może nawrócić po przeszczepie.(1) Dzieci pochodzenia afroamerykańskiego są znacznie bardziej narażone na FSGS.(2) Ostatnie badania wskazują, że pierwotny FSGS jest zaburzeniem heterogennym spowodowanym mutacjami genetycznymi w prawie jednej trzeciej przypadków i jak dotąd nieokreślonymi defektami immunologicznymi w pozostałych przypadkach.(3) FSGS o podłożu immunologicznym jest związany z czynnikiem przepuszczalności krążenia, który, jak się uważa, zwiększa przepuszczalność kłębuszków nerkowych dla albumin, prowadząc do białkomoczu i przyczynia się do zmian sklerotycznych w FSGS. Obecność FSPF określa się jako aktywność przepuszczalności >0,5. (4) Obecne terapie FSGS obejmują plazmaferezę i wiele środków immunosupresyjnych, w tym cyklosporynę, takrolimus, mykofenolan mofetylu, rytuksymab oraz leki zmniejszające białkomocz, takie jak inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) i blokery receptora angiotensyny (ARB), z niespójnymi wynikami. Ponadto leki te mają długoterminowe konsekwencje immunosupresji, a niektóre leki, takie jak cyklosporyna i takrolimus, niekorzystnie wpływają na czynność nerek, gdy są stosowane przez dłuższy czas. (5) Istnieje pilna potrzeba zbadania łagodnych terapii, takich jak galaktoza. Jeśli okaże się przydatna, może stanowić bezpieczną alternatywę lub uzupełnienie obecnie dostępnych terapii.

Badania wstępne:

1. W 2008 roku Savin i in. wykazali, że galaktoza, prosty nietoksyczny cukier, wiąże się z wysokim powinowactwem do FSPF in vitro.(6) Odkryli również, że śladowe ilości galaktozy (>10-12 M) hamowały aktywność przepuszczalności kłębuszków indukowaną przez FSPF in vitro. Ta seria doświadczeń in vitro wykazała również, że wpływ aktywności FSPF w surowicy można odwrócić przez jego inkubację z galaktozą lub alternatywnie przez wstępną inkubację kłębuszków nerkowych z galaktozą. Ponadto autorzy opisują znacząco zmniejszoną aktywność przepuszczalności in vivo u pojedynczego pacjenta z FSGS po przeszczepie w odpowiedzi zarówno na galaktozę dożylną, jak i doustną. Aktywność FSPF u tego pacjenta stopniowo zmniejszała się w ciągu 4 tygodni przyjmowania galaktozy (z 0,8 do 0,1) i utrzymywała się przez 4 tygodnie po odstawieniu doustnej galaktozy (0,2). Proponowany mechanizm tego działania polega na tym, że FSPF mają miejsca wiązania galaktozy, które oddziałują z galaktozą glikokaliksu kłębuszkowego, aktywując transdukcję sygnału w podocytach. Wprowadzenie wolnej galaktozy może zablokować miejsca wiązania FSPF lub zmienić trzeciorzędową strukturę FSPF, hamując w ten sposób jego aktywność.

Pomimo spadku aktywności FSPF u tej pacjentki białkomocz nie uległ poprawie. Autorzy sugerują, że brak odpowiedzi klinicznej może wynikać z zaawansowanego stopnia uszkodzenia nerek w czasie dożylnej terapii galaktozą, a ten pacjent był już dializowany w czasie doustnego podawania galaktozy.

Ważne byłoby zbadanie wprowadzenia galaktozy na wczesnym etapie FSGS, aby określić, czy jest ona skuteczna w zmniejszaniu białkomoczu i opóźnianiu progresji FSGS.

De Smet i wsp. przedstawili na dorocznym spotkaniu American Society of Nephrology 2008 (ASN 08, TH-PO-955). Ich pacjent nie zareagował na prednizon, cyklofosfamid, mykofenolan mofetylu, cyklosporynę i wymianę osocza. Przed leczeniem FSPF wykryto na poziomie 0,87, a wydalanie białka z moczem wynosiło 4,3 g/dzień. Po leczeniu galaktozą FSPF zmniejszyło się do 0,09, a wydalanie białka z moczem zmniejszyło się do 0,56 g/dzień. Sukces uzyskany w tym przypadku przemawia za próbą na dodatkowych pacjentach.

Metody:

1. Doustna terapia galaktozą: Po uzyskaniu świadomej zgody i zgody, FSPF zostanie uzyskane na początku badania w celu określenia kwalifikowalności. Próbki krwi dla FSPF zostaną pobrane do probówki z „czerwonym korkiem” (bez antykoagulantu), pozostawione do skrzepnięcia, a następnie odwirowane i rozdzielone. Surowica zostanie wysłana w lodzie do analizy FSPF do laboratorium Virginia Savin, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI. Wszystkie inne parametry (w tym masa ciała, wzrost, ciśnienie krwi, analiza moczu, stosunek białka do kreatyniny w moczu, albumina surowicy, kreatynina, elektrolity i glukoza) zostaną zebrane podczas tej samej wizyty w ramach standardowej opieki. Kobiety w wieku rozrodczym zostaną poddane testowi ciążowemu z moczu i wykluczone z badania, jeśli będą w ciąży.

   Po uznaniu, że pacjenci kwalifikują się do leczenia, zostanie rozpoczęte doustne podawanie galaktozy w dawce 0,2 g/kg/dawkę BID do maksymalnie 15 g BID przez okres 4 miesięcy. Przepisana dawka galaktozy w proszku zostanie podana pacjentom w paczkach, zmieszana z 4 uncjami wody i spożyta doustnie. FSPF zostanie ponownie zmierzony w 16 tygodniu. Wszystkie pozostałe parametry zostaną powtórzone po 4, 10 i 16 tygodniach od rozpoczęcia doustnej galaktozy. Doustna terapia galaktozą zostanie przerwana po 16 tygodniach. W celu określenia klinicznego znaczenia leczenia galaktozą zestaw parametrów klinicznych (waga, wzrost, ciśnienie krwi, badanie moczu, stosunek białka do kreatyniny w pierwszym porannym moczu, albumina surowicy, kreatynina, elektrolity i glukoza) zostanie uzyskany o godzinie 12:00. tygodni po odstawieniu doustnej galaktozy. Pomiar przestrzegania zaleceń z galaktozą zostanie oszacowany poprzez zliczenie liczby dawek galaktozy zwróconych podczas każdej kolejnej comiesięcznej wizyty. Pacjenci zostaną uznani za przestrzegających zaleceń, jeśli przyjmą >90% przepisanych dawek.

2. Terapia wspomagająca zespołu nerczycowego: Każdy pacjent będzie kontynuował podstawową terapię immunosupresyjną cyklosporyną, takrolimusem lub mykofenolanem mofetylu. Dawka sterydów będzie zmniejszana do 0,5 mg/kg, maksymalnie do 40 mg, co drugi dzień w momencie rozpoczęcia podawania galaktozy. Jeśli pacjent osiągnie remisję, na co wskazuje ujemny wynik badania białka w pierwszym porannym moczu przez 3 kolejne dni, steroidoterapia drugiego dnia zostanie zmniejszona o 0,12 mg/kg mc./dawkę lub o 10 mg/dawkę raz w tygodniu. Jeśli pacjent ma remisję utrzymującą się przez 1 miesiąc i nie przyjmuje prednizonu, dawka leków immunosupresyjnych będzie zmniejszana o 25% miesięcznie, aż do wyłączenia. BP będzie kontrolowane do poziomu poniżej 95 percentyla dla wzrostu. Jeśli pacjent przyjmuje inhibitory ACE lub ARB, dawka pozostanie niezmieniona przez cały czas podawania galaktozy, chyba że u pacjenta wystąpią działania niepożądane terapii. Jeśli potrzebne są dodatkowe terapie kontroli nadciśnienia, byłyby one wybrane spośród leków hipotensyjnych innych niż inhibitory ACE i ARB. Leki moczopędne zostaną przepisane w razie potrzeby w celu złagodzenia objawów obrzęku. Leki stosowane w terapii wspomagającej opisane w tej sekcji stanowią standardowe leczenie i nie są przeznaczone do celów badawczych.

Analiza wyników:

Każdy pacjent będzie służył jako jego własna kontrola. Wyniki zostaną uznane za istotne klinicznie, jeśli w 16. tygodniu zostaną spełnione następujące kryteria w odpowiedzi na doustną terapię galaktozą oraz jeśli zmniejszenie stężenia białka w moczu: kreatyniny i zwiększenie stężenia albumin w surowicy utrzyma się przez 12 tygodni po odstawieniu galaktozy.

1. Zmniejszenie FSPF do <0,5 lub zmniejszenie FSPF o > 0,3
2. Zmniejszenie stosunku białka do kreatyniny w pierwszym porannym moczu o 50%
3. Wzrost albumin w surowicy o >1 gm/dl
4. Zmniejszenie dawki prednizonu lub innych leków immunosupresyjnych o 25% Analiza statystyczna Główne wyniki to średnie sparowane różnice w FSPF przed i po galaktozie, stosunek białka do kreatyniny w moczu, albumina surowicy i dawka leków immunosupresyjnych. Użyjemy modeli ANCOVA z powtarzanymi pomiarami, aby oszacować każdy główny wynik jako zmienną zależną, utrzymując stałe poziomy przed leczeniem. W związku z tym zmienną niezależną będzie poziom odpowiedniej zmiennej zależnej przed leczeniem. Model zostanie wykorzystany do oszacowania średniej różnicy +/- 95% przedział ufności (CI) odpowiadający średniemu poziomowi zmiennej zależnej przed -leczenie. Uznamy różnicę przed-post za statystycznie istotną, jeśli 95% przedział ufności wokół wyniku nie zawiera 0 i za klinicznie istotną, jeśli spełnia kryteria określone powyżej.

Adekwatność próbki: Oceniliśmy różnicę wielkości efektu, którą można było wykryć z mocą 80% i 90% w badaniu galaktozy przed leczeniem i po leczeniu z udziałem 10 pacjentów ocenianych przed leczeniem i po leczeniu. Przyjęto, że korelacja między pomiarami tej samej osoby wynosi 0,7, a dwustronny błąd typu 1 ustalono na 0,05. Badanie będzie miało moc lepszą niż 90% do wykrycia różnic wielkości efektu o 0,6 sd i moc lepszą niż 80% do wykrycia różnic wielkości efektu o 0,5 sd. Są one uważane za umiarkowane rozmiary efektów.

Placówki badawcze: Współczynnik przepuszczalności FS zostanie przetestowany w laboratorium Virginia Savin MD (Center for Glomerular Pathophysiology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI) przy użyciu wcześniej opisanych metod.(7)

Zagrożenia i skutki uboczne:

FSGS jest trudną do leczenia chorobą związaną ze złymi wynikami, w tym z progresją do schyłkowej niewydolności nerek. Galaktoza jest naturalnie występującym cukrem prostym, a doustna suplementacja galaktozy nie ma znanych zagrożeń ubocznych ani skutków ubocznych u ludzi. Pacjenci kwalifikujący się do tego badania to ci, którzy nie zareagowali na obecne alternatywne metody leczenia FSGS, które obejmują steroidy i inne środki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna, takrolimus, mykofenolan mofetylu i rytuksymab. Te alternatywne terapie immunosupresyjne mają wiele długotrwałych powikłań, z których niektóre obejmują zahamowanie wzrostu, nefrotoksyczność, hiperlipidemię i cukrzycę. Istnieje pilna potrzeba zbadania łagodnych terapii, takich jak galaktoza, które mogą stanowić bezpieczną alternatywę lub uzupełnienie obecnych terapii.

Nie są znane żadne skutki uboczne doustnej suplementacji galaktozy ani doniesień o toksyczności przy przewlekłym stosowaniu u ludzi. Świadectwo pochodzenia dla produktu D-galaktozy firmy FerroPfanstiehl znajduje się w załączniku i poświadcza, że ​​D-galaktoza stosowana w naszym badaniu jest bezpieczna do spożycia przez ludzi.

D-galaktoza jest podawana bezpiecznie w badaniach diagnostycznych zarówno choroby spichrzeniowej glikogenu, jak i marskości wątroby (8) oraz jako ultrasonograficzne środki kontrastowe, takie jak Levovist® (Bayer). Galaktozę stosowano również z powodzeniem w leczeniu choroby Fabry'ego. (9) W opisywanym przypadku dożylny wlew galaktozy podawano w dawce 1 g/kg co drugi dzień przez 2 lata, podczas których testy czynnościowe wątroby pozostały prawidłowe. Możliwe powiązania między spożyciem nabiału a rakiem jajnika zostały zbadane z niejednoznacznymi wynikami. Zbiorcza analiza 12 badań kohortowych z 2006 roku przeprowadzona przez Harvard School of Public Health nie wykazała związku spożycia produktów mlecznych z rakiem jajnika i statystycznie nieistotnego wzrostu ryzyka raka jajnika przy spożyciu laktozy > 30 g / dzień. Badanie to obejmowało analizę ankiet dotyczących zgłoszonego spożycia nabiału, ale nie uwzględniało obecności innych czynników w mleku, takich jak hormony, które mogłyby przyczynić się do ryzyka raka jajnika (10). Inna metaanaliza z 2005 roku opublikowana w European Journal of Cancer Prevention nie wykazała związku między mlekiem/produktami mlecznymi lub metabolizmem galaktozy a ryzykiem raka jajnika. (11) Oprócz tego, że galaktoza występuje naturalnie w mleku, została ona zatwierdzona przez FDA jako substancja ogólnie uznawana za bezpieczną (GRAS) jako składnik preparatów do początkowego żywienia niemowląt i innych pokarmów dla niemowląt oraz suplementów diety dla dzieci w postaci galaktooligosacharydów ( związek złożony z 1 do 7 cząsteczek galaktozy połączonych z cząsteczką glukozy na końcu redukującym). (www.fda.gov/food/foodingredientspackaging/generallyrecognizedassafeGRAS/GRASListings/ucm153910.htm)

Korzyści:

FSGS jest oporny na steroidoterapię i wiele innych leków immunosupresyjnych i wiąże się ze złym rokowaniem. Około 50% pacjentów z FSGS przechodzi do ESRD w ciągu 5-10 lat, a u około 30% dzieci FSGS może nawrócić po przeszczepie.(1) Biorąc pod uwagę wyniszczający przebieg tej choroby i łagodny charakter proponowanego leczenia galaktozą, spodziewane korzyści znacznie przewyższają ryzyko. Jeśli suplementacja galaktozy byłaby skuteczna, mogłaby zatrzymać postęp FSGS, ograniczając uszkodzenie kłębuszków nerkowych i zapobiegając progresji choroby do ESRD. Potencjalna korzyść z zachowania funkcji nerek i zapobiegania konieczności dializy lub przeszczepu jest istotna zarówno dla uczestników tego badania, jak i dla innych dzieci z FSGS, które mogą odnieść korzyści z leczenia galaktozą w przyszłości.