Galattosio orale nei bambini con sindrome nefrosica resistente agli steroidi

PIANO DI RICERCA

R: Obiettivi primari:

1. Determinare l'effetto di 4 mesi di somministrazione orale di galattosio sul livello di FSPF nei bambini con FSGS resistente agli steroidi
2. Determinare l'effetto di 4 mesi di somministrazione orale di galattosio sul rapporto proteine/creatinina nelle urine del primo mattino (proteine ​​urinarie: creatinina) e sul livello di albumina sierica nei bambini con FSGS resistente agli steroidi.

B: Obiettivi secondari:

1. Determinare l'effetto di 4 mesi di somministrazione orale di galattosio sulla dose di farmaci immunosoppressivi.
2. Valutare la prima proteina urinaria del mattino: rapporto creatinina, livello di albumina sierica e variazione della dose di immunosoppressione a 3 mesi dopo l'interruzione della terapia orale con galattosio.

B. Background e significato

La sindrome nefrosica idiopatica (NS) nei bambini è più comunemente dovuta alla sindrome nefrosica a cambiamento minimo e può essere trattata con successo con la terapia steroidea. Tuttavia, al 10-15% dei bambini con sindrome nefrosica viene diagnosticata la FSGS, che è resistente alla terapia steroidea e a molti altri farmaci immunosoppressori ed è associata a scarsi risultati. Circa il 50% dei pazienti con FSGS progredisce in ESRD entro 5-10 anni e in circa il 30% dei bambini, la FSGS può ripresentarsi dopo il trapianto.(1) I bambini afroamericani sono a rischio significativamente più elevato di FSGS.(2) Studi recenti indicano che la FSGS primaria è una malattia eterogenea causata da mutazioni genetiche in quasi un terzo dei casi e da difetti immunologici non ancora definiti nei restanti casi.(3) La FSGS immuno-mediata è stata associata a un fattore di permeabilità circolante, che si ritiene aumenti la permeabilità glomerulare all'albumina, portando alla proteinuria e contribuendo alle lesioni sclerotiche nella FSGS. La presenza dell'FSPF è definita come attività di permeabilità >0,5. (4) Le attuali terapie per la FSGS includono la plasmaferesi e molti agenti immunosoppressori che includono ciclosporina, tacrolimus, micofenolato mofetile, rituximab e farmaci che riducono la proteinuria come gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e i bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) con risultati incoerenti. Inoltre, questi farmaci hanno conseguenze a lungo termine dell'immunosoppressione e alcuni farmaci come la ciclosporina e il tacrolimus influenzano negativamente la funzione renale se usati per periodi di tempo prolungati. (5) Vi è un urgente bisogno di indagare su terapie benigne come il galattosio. Se dimostrato di essere utile, può presentare un'alternativa sicura o un'aggiunta alle terapie attualmente disponibili.

Studi preliminari:

1. Nel 2008, Savin et al. ha dimostrato che il galattosio, uno zucchero semplice non tossico, si lega con elevata affinità all'FSPF in vitro.(6) Hanno anche scoperto che tracce di galattosio (>10-12 M) inibiscono l'attività di permeabilità glomerulare indotta da FSPF in vitro. Questa serie di esperimenti in vitro ha anche dimostrato che l'effetto dell'attività di FSPF nel siero può essere annullato dalla sua incubazione con galattosio o in alternativa dalla pre-incubazione dei glomeruli con galattosio. Inoltre, gli autori descrivono un'attività di permeabilità significativamente ridotta in vivo in un singolo paziente con FSGS post-trapianto in risposta sia al galattosio IV che orale. L'attività FSPF in questo paziente è diminuita progressivamente durante le 4 settimane di ingestione di galattosio (da 0,8 a 0,1) ed è persistita per 4 settimane dopo l'interruzione del galattosio orale (0,2). Il meccanismo proposto per questa azione è che i FSPF hanno siti di legame al galattosio che interagiscono con il galattosio del glicocalice glomerulare, attivando la trasduzione del segnale nei podociti. L'introduzione di galattosio libero può bloccare i siti di legame dell'FSPF o alterare la struttura terziaria dell'FSPF, inibendone così l'attività.

Nonostante la diminuzione dell'attività FSPF in questo paziente, la proteinuria non è migliorata. Gli autori propongono che la mancanza di risposta clinica possa essere dovuta allo stadio avanzato del danno renale al momento della terapia con galattosio IV, e questo paziente era già in dialisi al momento della somministrazione orale di galattosio.

Sarebbe importante studiare l'introduzione del galattosio all'inizio del corso della FSGS per determinare se è efficace nel ridurre la proteinuria e ritardare la progressione della FSGS.

De Smet et al hanno presentato la loro esperienza con un caso di uomo di 48 anni, con sindrome nefrosica secondaria a FSGS, trattato con galattosio orale a 10 g BID per 6 mesi, all'incontro annuale dell'American Society of Nephrology 2008 (ASN 08, TH-PO-955). Il loro paziente non aveva risposto a prednisone, ciclofosfamide, micofenolato mofetile, ciclosporina e plasmaferesi. Prima del trattamento, l'FSPF era di 0,87 e l'escrezione proteica urinaria era di 4,3 gm/die. Dopo il trattamento con galattosio, il FSPF è sceso a 0,09 e l'escrezione proteica urinaria è scesa a 0,56 gm/giorno. Il successo ottenuto in questo caso giustifica la sperimentazione in ulteriori pazienti.

Metodi:

1. Terapia orale con galattosio: dopo aver ottenuto il consenso informato e l'assenso, l'FSPF sarà ottenuto al basale per determinare l'idoneità. I campioni di sangue per FSPF saranno raccolti in una provetta "red-top" (senza anticoagulante), lasciati coagulare, quindi centrifugati e separati. Il siero sarà spedito in ghiaccio per l'analisi FSPF al laboratorio di Virginia Savin, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI. Tutti gli altri parametri (inclusi peso, altezza, pressione sanguigna, analisi delle urine, proteine ​​urinarie: rapporto creatinina, albumina sierica, creatinina, elettroliti e glucosio) verranno raccolti durante la stessa visita come parte dello standard di cura. Le partecipanti di sesso femminile in età fertile verranno sottoposte a un test di gravidanza sulle urine ed escluse dallo studio in caso di gravidanza.

   Una volta che i pazienti saranno ritenuti idonei, verrà iniziato il galattosio orale a una dose di 0,2 g/kg/dose BID fino a un massimo di 15 g BID per un periodo di 4 mesi. La dose prescritta di polvere di galattosio verrà erogata ai soggetti in pacchetti, mescolata con 4 once di acqua e consumata per via orale. FSPF sarà misurato nuovamente alla settimana 16. Tutti gli altri parametri saranno ripetuti a 4, 10 e 16 settimane dopo l'inizio del galattosio orale. La terapia orale con galattosio verrà interrotta dopo 16 settimane. Al fine di determinare il significato clinico del trattamento con galattosio, una serie di parametri clinici (peso, altezza, pressione sanguigna, analisi delle urine, proteina della prima urina mattutina: rapporto creatinina, albumina sierica, creatinina, elettroliti e glucosio) sarà ottenuta a 12 settimane dopo la sospensione del galattosio orale. La misurazione dell'aderenza al galattosio sarà stimata contando il numero di dosi di galattosio restituite ad ogni successiva visita mensile. I pazienti saranno considerati aderenti se hanno assunto >90% delle dosi prescritte.

2. Terapia aggiuntiva della sindrome nefrosica: ogni paziente manterrà la sua terapia immunosoppressiva di base con ciclosporina, tacrolimus o micofenolato mofetile. La dose di steroidi sarà ridotta a 0,5 mg/kg, fino a un massimo di 40 mg, a giorni alterni al momento dell'inizio del galattosio. Se il paziente raggiunge la remissione, come indicato dalla prima urina del mattino negativa per le proteine ​​per 3 giorni consecutivi, la terapia steroidea a giorni alterni sarà ridotta di 0,12 mg/kg/dose o di 10 mg/dose, una volta alla settimana. Se il paziente ha sostenuto la remissione per 1 mese ed è fuori dal prednisone, la dose di farmaci immunosoppressori sarà ridotta del 25% al ​​mese fino alla fine. La pressione arteriosa sarà controllata al di sotto del 95° percentile per l'altezza. Se il paziente assume ACE-inibitori o ARB, la dose rimarrà invariata per tutta la durata della somministrazione di galattosio a meno che il paziente non manifesti effetti collaterali della terapia. Se sono necessarie terapie aggiuntive per il controllo dell'ipertensione, dovrebbero essere scelte tra i farmaci antipertensivi diversi dagli ACE-inibitori e dagli ARB. I diuretici saranno prescritti secondo necessità per il sollievo sintomatico dell'edema. I farmaci di terapia aggiuntiva descritti in questa sezione sono standard di cura e non sono a scopo di ricerca.

Analisi dei risultati:

Ogni paziente servirà come proprio controllo. I risultati saranno considerati clinicamente significativi se i seguenti criteri sono soddisfatti in risposta alla terapia orale con galattosio alla settimana 16 e se la riduzione delle proteine ​​urinarie: creatinina e l'aumento dell'albumina sierica persistono a 12 settimane dopo l'interruzione del galattosio.

1. Riduzione di FSPF a <0,5 o diminuzione di FSPF di > 0,3
2. Diminuzione del rapporto proteine/creatinina della prima urina mattutina del 50%
3. Aumento dell'albumina sierica di > 1 g/dl
4. Diminuzione della dose di prednisone o altri farmaci immunosoppressori del 25% Analisi statistica Gli esiti primari sono i mezzi delle differenze di trattamento accoppiato pre vs. post galattosio in FSPF, proteina urinaria: rapporto creatinina, albumina sierica e dose di farmaci immunosoppressori. Useremo modelli ANCOVA a misure ripetute per stimare ogni risultato primario come variabile dipendente mantenendo costanti i livelli pre-trattamento. Pertanto, la variabile indipendente sarà il livello pre-trattamento della variabile dipendente corrispondente. Il modello verrà utilizzato per stimare la differenza media +/- l'intervallo di confidenza al 95% (CI) corrispondente al livello medio della variabile dipendente al pre -trattamento. Considereremo la differenza pre-post statisticamente significativa se l'intervallo di confidenza al 95% attorno al risultato non include 0 e clinicamente significativa se soddisfa i criteri sopra specificati.

Adeguatezza del campione: abbiamo valutato la differenza di dimensione dell'effetto che poteva essere rilevata con una potenza dell'80% e del 90% in uno studio pre-post trattamento del galattosio che ha coinvolto 10 pazienti valutati pre-trattamento e post-trattamento. Si presumeva che la correlazione tra le misurazioni sulla stessa persona fosse 0,7 e che l'errore di tipo 1 a due code fosse fissato a 0,05. Lo studio avrà una potenza superiore al 90% per rilevare differenze di dimensione dell'effetto di 0,6 sd e una potenza migliore dell'80% per rilevare differenze di dimensione dell'effetto di 0,5 sd. Queste sono considerate dimensioni dell'effetto moderate.

Strutture di ricerca: Il fattore di permeabilità FS sarà testato nel laboratorio del Virginia Savin MD (Center for Glomerular Pathophysiology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI) utilizzando metodi precedentemente descritti.(7)

Rischi ed effetti collaterali:

La FSGS è una malattia difficile da trattare associata a scarsi risultati, inclusa la progressione verso la malattia renale allo stadio terminale. Il galattosio è uno zucchero semplice presente in natura e l'integrazione orale di galattosio non ha rischi collaterali noti o effetti collaterali negli esseri umani. I pazienti eleggibili per questo studio sono quelli che non hanno risposto agli attuali trattamenti alternativi per FSGS, che includono steroidi e altri agenti immunosoppressori, come ciclosporina, tacrolimus, micofenolato mofetile e rituximab. Questi trattamenti immunosoppressivi alternativi hanno molte complicanze a lungo termine, alcune delle quali includono crescita stentata, nefrotossicità, iperlipidemia e diabete. C'è un urgente bisogno di indagare su terapie benigne come il galattosio, che possono presentare un'alternativa sicura o un'aggiunta alle terapie attuali.

Non sono noti effetti collaterali dell'integrazione orale di galattosio e nessuna segnalazione di tossicità con l'uso cronico nell'uomo. Il certificato di origine per il prodotto D-galattosio di FerroPfanstiehl è incluso nell'appendice e certifica che il D-galattosio da utilizzare nel nostro studio è sicuro per il consumo umano.

Il D-galattosio viene somministrato in modo sicuro nei test diagnostici sia per la malattia da accumulo di glicogeno che per la malattia epatica cirrotica (8) e come agenti di contrasto ecografico, come Levovist ® (Bayer). Il galattosio è stato anche somministrato con successo come trattamento nella malattia di Fabry. (9) In questo caso clinico, le infusioni di galattosio EV sono state somministrate alla dose di 1 g/kg a giorni alterni per 2 anni durante i quali i test di funzionalità epatica sono rimasti normali. Le possibili associazioni tra l'assunzione di latticini e il cancro ovarico sono state studiate con risultati inconcludenti. Un'analisi aggregata del 2006 di 12 studi di coorte condotti dalla Harvard School of Public Health non ha rilevato alcuna associazione tra l'assunzione di latticini e il cancro alle ovaie e un aumento statisticamente insignificante del rischio di cancro alle ovaie con assunzioni di lattosio > 30 g/die. Questo studio ha coinvolto l'analisi dei sondaggi sull'assunzione di latticini segnalati, ma non ha tenuto conto della presenza di altri fattori nel latte, come gli ormoni, che potrebbero contribuire al rischio di cancro alle ovaie (10). Un'altra meta-analisi del 2005 sull'European Journal of Cancer Prevention non ha trovato alcuna associazione tra latte/prodotti lattiero-caseari o metabolismo del galattosio e rischio di cancro alle ovaie. (11) Oltre a essere presente naturalmente nel latte, il galattosio è stato approvato dalla FDA come sostanza generalmente riconosciuta come sicura (GRAS) come ingrediente nelle formule per lattanti e in altri alimenti per bambini e negli integratori alimentari pediatrici sotto forma di galatto-oligosaccaridi ( un composto formato da 1 a 7 molecole di galattosio legate ad una molecola di glucosio all'estremità riducente). (www.fda.gov/food/foodingredientspackaging/generallyrecognizedassafeGRAS/GRASListings/ucm153910.htm)

Benefici:

La FSGS è resistente alla terapia steroidea e a molti altri farmaci immunosoppressori ed è associata a scarsi risultati. Circa il 50% dei pazienti con FSGS progredisce in ESRD entro 5-10 anni e in circa il 30% dei bambini, la FSGS può ripresentarsi dopo il trapianto.(1) Dato il decorso devastante di questa malattia e la natura benigna del trattamento con galattosio proposto, i benefici previsti superano di gran lunga i rischi. Se efficace, l'integrazione di galattosio potrebbe arrestare la progressione della FSGS, limitando il danno glomerulare e prevenendo la progressione della malattia verso l'ESRD. Il potenziale beneficio di preservare la funzione renale e prevenire la necessità di dialisi o trapianto è significativo sia per i partecipanti a questo studio che per altri bambini con FSGS che potrebbero beneficiare della terapia con galattosio in futuro.