类固醇抵抗性肾病综合征患儿口服半乳糖

研究计划

答：主要目标：

1. 确定口服半乳糖 4 个月对类固醇耐药 FSGS 儿童 FSPF 水平的影响
2. 确定口服半乳糖给药 4 个月对患有类固醇抵抗性 FSGS 儿童的第一次晨尿蛋白与肌酐（尿蛋白：肌酐）比值和血清白蛋白水平的影响。

B：次要目标：

1. 确定口服半乳糖 4 个月对免疫抑制药物剂量的影响。
2. 评估第一晨尿蛋白：肌酐比值、血清白蛋白水平和停止口服半乳糖治疗后 3 个月免疫抑制剂量的变化。

二、背景及意义

儿童特发性肾病综合征 (NS) 最常见的原因是微小病变肾病综合征，可以通过类固醇疗法成功治疗。 然而，10-15% 的肾病综合征患儿被诊断为 FSGS，其对类固醇治疗和许多其他免疫抑制药物有耐药性，并且预后不良。 大约 50% 的 FSGS 患者在 5-10 年内进展为 ESRD，并且在大约 30% 的儿童中，FSGS 可以在移植后复发。 (1) 非洲裔美国儿童患 FSGS 的风险明显更高。 (2) 最近的研究表明，原发性 FSGS 是一种异质性疾病，由近三分之一的病例中的基因突变和其余病例中尚未确定的免疫缺陷引起。 (3) 免疫介导的 FSGS 与循环通透性因子有关，循环通透性因子被认为会增加肾小球对白蛋白的通透性，导致蛋白尿并导致 FSGS 中的硬化性病变。 FSPF 的存在被定义为渗透性活动>0.5。 (4) 目前的 FSGS 疗法包括血浆置换和许多免疫抑制剂，包括环孢菌素、他克莫司、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗，以及减少蛋白尿的药物，如血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)，结果不一致。 此外，这些药物具有免疫抑制的长期后果，一些药物如环孢菌素和他克莫司在长期使用时会对肾功能产生不利影响。 (5) 迫切需要研究半乳糖等良性疗法。 如果被证明是有用的，它可能会提供一种安全的替代方法或作为目前可用疗法的辅助手段。

初步研究：

1. 2008 年，Savin 等人。显示半乳糖，一种简单的无毒糖，在体外以高亲和力结合 FSPF。 (6) 他们还发现，微量半乳糖 (>10-12 M) 可抑制 FSPF 在体外诱导的肾小球通透性活性。 这一系列体外实验还表明，血清中 FSPF 活性的影响可以通过将其与半乳糖孵育或通过将肾小球与半乳糖预孵育来逆转。 此外，作者还描述了一名移植后 FSGS 患者体内对静脉注射和口服半乳糖的反应显着降低的通透性活动。 该患者的 FSPF 活性在摄入半乳糖的 4 周期间逐渐下降（从 0.8 降至 0.1），并在停止口服半乳糖后持续 4 周（0.2）。 该作用的拟议机制是 FSPF 具有半乳糖结合位点，该位点与肾小球糖萼的半乳糖相互作用，激活足细胞中的信号转导。 引入游离半乳糖可能会阻断 FSPF 结合位点或改变 FSPF 的三级结构，从而抑制其活性。

尽管该患者的 FSPF 活性降低，但蛋白尿没有改善。 作者提出缺乏临床反应可能是由于在静脉注射半乳糖治疗时肾脏损伤处于晚期，而该患者在口服半乳糖时已经在进行透析。

重要的是研究在 FSGS 过程中早期引入半乳糖以确定它是否有效减少蛋白尿和延缓 FSGS 的进展。

De Smet 等人在美国肾脏病学会 2008 年年会（ASN 08， TH-PO-955)。 他们的患者对强的松、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢菌素和血浆交换没有反应。 治疗前，FSPF 检测为 0.87，尿蛋白排泄量为 4.3 克/天。 用半乳糖治疗后，FSPF 降至 0.09，尿蛋白排泄降至 0.56 gm/天。 在这个案例中获得的成功支持在更多患者中进行试验。

方法：

1. 口服半乳糖疗法：在获得知情同意和同意后，将在基线获得 FSPF 以确定资格。 FSPF 的血液样本将收集在“红顶”管（不含抗凝剂）中，使其凝结，然后旋转并分离。 血清将在冰上运输到威斯康星州密尔沃基威斯康星医学院 Virginia Savin 实验室进行 FSPF 分析。 所有其他参数（包括体重、身高、血压、尿液分析、尿蛋白：肌酐比率、血清白蛋白、肌酐、电解质和葡萄糖）将作为护理标准的一部分在同一次就诊时收集。 将对育龄女性参与者进行尿液妊娠试验，如果怀孕则排除在研究之外。

   一旦发现患者符合条件，将开始口服半乳糖，剂量为 0.2gm/kg/剂 BID，最大剂量为 15gm BID，为期 4 个月。 规定剂量的半乳糖粉将以小包的形式分配给受试者，与 4 盎司水混合，然后口服。 FSPF 将在第 16 周再次测量。 所有其他参数将在开始口服半乳糖后的 4、10 和 16 周重复。 口服半乳糖治疗将在 16 周后停止。 为了确定半乳糖治疗的临床意义，将在 12 岁时获得一组临床参数（体重、身高、血压、尿液分析、晨尿蛋白：肌酐比率、血清白蛋白、肌酐、电解质和葡萄糖）停止口服半乳糖后数周。 对半乳糖依从性的测量将通过计算在随后的每个月访视中返回的半乳糖剂量的数量来估计。 如果患者服用了超过 90% 的规定剂量，则他们将被视为依从性。

2. 肾病综合征的辅助治疗：每位患者将继续使用环孢菌素、他克莫司或吗替麦考酚酯进行他或她的基线免疫抑制治疗。 在开始使用半乳糖时，每隔一天，类固醇剂量将逐渐减至 0.5mg/kg，最多 40mg。 如果患者达到缓解，如连续 3 天第一次晨尿蛋白阴性，隔日类固醇治疗将逐渐减少 0.12mg/kg/剂量或 10mg/剂量，每周一次。 如果患者持续缓解 1 个月，并且停用泼尼松，则免疫抑制药物的剂量将每月降低 25%，直至停用。 血压将控制在身高的第 95 个百分位以下。 如果患者正在服用 ACE 抑制剂或 ARB，则在半乳糖给药期间剂量将保持不变，除非患者正在经历治疗的副作用。 如果需要额外的治疗来控制高血压，他们会从 ACE 抑制剂和 ARBs 以外的抗高血压药物中选择。 将根据需要开具利尿剂以缓解水肿症状。 本节中描述的辅助治疗药物是标准治疗药物，不用于研究目的。

结果分析：

每个患者都将作为自己的对照。 如果在第 16 周口服半乳糖治疗后满足以下标准，并且尿蛋白：肌酐的减少和血清白蛋白的增加在半乳糖停药后 12 周持续存在，则结果将被认为具有临床意义。

1. FSPF 降低至 <0.5 或 FSPF 降低 > 0.3
2. 第一晨尿蛋白：肌酐比值降低 50%
3. 血清白蛋白增加 >1gm/dl
4. 泼尼松或其他免疫抑制药物的剂量减少 25% 统计分析 主要结果是 FSPF、尿蛋白：肌酐比值、血清白蛋白和免疫抑制药物剂量的半乳糖治疗前后配对差异的平均值。 我们将使用重复测量 ANCOVA 模型来估计每个主要结果作为因变量，同时保持治疗前水平不变。 因此，自变量将是相应因变量的治疗前水平，该模型将用于估计治疗前因变量的平均水平对应的均值差 +/- 95% 置信区间 (CI) -治疗。 如果结果周围的 95% CI 不包括 0，我们将认为前后差异具有统计学意义，如果满足上述标准，则认为具有临床意义。

样本的充分性：我们评估了在涉及 10 名治疗前和治疗后评估患者的半乳糖治疗后研究中可以用 80% 和 90% 的功效检测到的效应量差异。 假设同一个人的测量值之间的相关性为 0.7，双尾 1 型错误设置为 0.05。 该研究将具有高于 90% 的功效来检测 0.6 sd 的效应量差异，并且具有高于 80% 的功效来检测 0.5 sd 的效应量差异。 这些被认为是中等效应量。

研究设施：FS 渗透因子将在 Virginia Savin MD（威斯康星医学院肾小球病理生理学中心，威斯康星州密尔沃基，威斯康星州）的实验室使用先前描述的方法进行测试。 (7)

风险和副作用：

FSGS 是一种难以治疗的疾病，其预后不良，包括进展为终末期肾病。 半乳糖是一种天然存在的单糖，口服半乳糖补充剂对人类没有已知的副作用。 符合这项研究条件的患者是那些对目前 FSGS 的替代疗法没有反应的患者，这些疗法包括类固醇和其他免疫抑制剂，例如环孢菌素、他克莫司、吗替麦考酚酯和利妥昔单抗。 这些替代性免疫抑制治疗有许多长期并发症，其中一些包括发育迟缓、肾毒性、高脂血症和糖尿病。 迫切需要研究良性疗法，例如半乳糖，它可能是当前疗法的安全替代品或辅助疗法。

口服半乳糖补充剂没有已知的副作用，也没有关于人类长期使用的毒性报告。 FerroPfanstiehl 的 D-半乳糖产品的原产地证书包含在附录中，证明我们研究中使用的 D-半乳糖对人类食用是安全的。

D-半乳糖可安全用于糖原贮积病和肝硬化肝病的诊断测试 (8) 以及作为超声造影剂，例如 Levovist ® (Bayer)。 半乳糖也已成功用于治疗法布里氏病。 (9) 在本病例报告中，每隔一天以 1 g/kg 的剂量静脉输注半乳糖，持续 2 年，在此期间肝功能测试保持正常。 乳制品摄入量与卵巢癌之间的可能关联已经过调查，但结果尚无定论。 2006 年，哈佛大学公共卫生学院对 12 项队列研究进行了汇总分析，发现乳糖摄入量与卵巢癌之间没有关联，而且乳糖摄入量 > 30 克/天时，卵巢癌风险的增加在统计学上并不显着。 这项研究涉及分析报告的乳制品摄入量调查，但没有考虑牛奶中存在的其他因素，例如可能导致卵巢癌风险的激素 (10)。 欧洲癌症预防杂志 2005 年的另一项荟萃分析发现牛奶/乳制品或半乳糖代谢与卵巢癌风险之间没有关联。 (11) 除了牛奶中天然存在的半乳糖外，半乳糖已被 FDA 批准为一般认为安全的物质 (GRAS)，作为婴儿配方奶粉和其他婴儿食品以及儿科营养补充剂的成分，其形式为低聚半乳糖 (由 1 到 7 个半乳糖分子在还原端连接到一个葡萄糖分子组成的化合物）。 (www.fda.gov/food/foodingredientspackaging/generallyrecognizedassafeGRAS/GRASListings/ucm153910.htm)

好处：

FSGS 对类固醇疗法和许多其他免疫抑制药物有抵抗力，并且与不良预后相关。 大约 50% 的 FSGS 患者在 5-10 年内进展为 ESRD，并且在大约 30% 的儿童中，FSGS 可以在移植后复发。 (1) 考虑到这种疾病的破坏性过程和拟议的半乳糖治疗的良性性质，预期的好处远远超过风险。 如果有效，半乳糖补充剂可以阻止 FSGS 的进展，限制肾小球损伤并防止疾病进展为 ESRD。 保留肾功能和避免透析或移植需求的潜在益处对于本研究的参与者以及未来可能受益于半乳糖治疗的其他 FSGS 儿童而言意义重大。