Пероральное введение галактозы у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЙ

О: Основные цели:

1. Определить влияние 4-месячного перорального введения галактозы на уровень FSPF у детей с стероидрезистентным FSGS.
2. Определить влияние перорального введения галактозы в течение 4 месяцев на соотношение белка первой утренней мочи к креатинину (белок мочи: креатинин) и уровень сывороточного альбумина у детей с стероидрезистентным ФСГС.

Б: Второстепенные цели:

1. Определите влияние перорального приема галактозы в течение 4 месяцев на дозу иммунодепрессантов.
2. Оцените белок первой утренней мочи: соотношение креатинина, уровень сывороточного альбумина и изменение дозы иммунодепрессанта через 3 месяца после прекращения пероральной терапии галактозой.

B. Предыстория и значение

Идиопатический нефротический синдром (НС) у детей чаще всего обусловлен нефротическим синдромом с минимальными изменениями и может успешно лечиться стероидной терапией. Однако у 10-15% детей с нефротическим синдромом диагностируется ФСГС, который устойчив к стероидной терапии и многим другим иммунодепрессантам и связан с неблагоприятным исходом. Примерно у 50% пациентов с ФСГС прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности в течение 5–10 лет, и примерно у 30% детей ФСГС может рецидивировать после трансплантации (1). Афроамериканские дети подвержены значительно более высокому риску развития ФСГС (2). Недавние исследования показывают, что первичный ФСГС является гетерогенным заболеванием, вызванным генетическими мутациями почти в трети случаев и еще неустановленными иммунологическими дефектами в остальных случаях (3). Иммуноопосредованный ФСГС связан с фактором циркулирующей проницаемости, который, как полагают, увеличивает проницаемость клубочков для альбумина, что приводит к протеинурии и способствует склеротическим поражениям при ФСГС. Наличие FSPF определяется активностью проницаемости >0,5. (4) Текущие методы лечения ФСГС включают плазмаферез и многие иммунодепрессанты, включая циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил, ритуксимаб и препараты, снижающие протеинурию, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) с непостоянным результатом. Кроме того, эти препараты имеют долгосрочные последствия иммуносупрессии, а некоторые препараты, такие как циклоспорин и такролимус, отрицательно влияют на функцию почек при длительном применении. (5) Существует острая необходимость в изучении щадящих методов лечения, таких как галактоза. Если доказано, что он полезен, он может представлять собой безопасную альтернативу или дополнение к имеющимся в настоящее время методам лечения.

Предварительные исследования:

1. В 2008 г. Савин и соавт. показали, что галактоза, простой нетоксичный сахар, с высоким сродством связывается с FSPF in vitro (6). Они также обнаружили, что следовые количества галактозы (> 10-12 М) ингибируют активность клубочковой проницаемости, индуцированную FSPF in vitro. Эта серия экспериментов in vitro также продемонстрировала, что эффект активности FSPF в сыворотке может быть обращен вспять его инкубацией с галактозой или, альтернативно, предварительной инкубацией клубочков с галактозой. Кроме того, авторы описывают значительное снижение активности проницаемости in vivo у одного пациента с посттрансплантационным ФСГС в ответ как на внутривенное, так и на пероральное введение галактозы. Активность FSPF у этого пациента постепенно снижалась в течение 4 недель приема галактозы (с 0,8 до 0,1) и сохранялась через 4 недели после прекращения перорального приема галактозы (0,2). Предполагаемый механизм этого действия заключается в том, что FSPF имеют сайты связывания галактозы, которые взаимодействуют с галактозой клубочкового гликокаликса, активируя передачу сигнала в подоцитах. Введение свободной галактозы может блокировать сайты связывания FSPF или изменять третичную структуру FSPF, тем самым ингибируя его активность.

Несмотря на снижение активности FSPF у этого больного, протеинурия не улучшилась. Авторы предполагают, что отсутствие клинического ответа может быть связано с поздней стадией повреждения почек во время внутривенной терапии галактозой, и этот пациент уже находился на диализе во время перорального введения галактозы.

Было бы важно изучить введение галактозы в начале курса ФСГС, чтобы определить, эффективно ли это в снижении протеинурии и замедлении прогрессирования ФСГС.

De Smet и соавт. представили свой опыт лечения 48-летнего мужчины с нефротическим синдромом, вторичным по отношению к ФСГС, получавшего пероральную галактозу в дозе 10 г два раза в день в течение 6 месяцев, на ежегодном собрании Американского общества нефрологов в 2008 г. (ASN 08, ТН-ПО-955). Их пациент не ответил на преднизолон, циклофосфамид, микофенолата мофетил, циклоспорин и плазмаферез. До лечения FSPF определялся на уровне 0,87, а экскреция белка с мочой составляла 4,3 г/день. После лечения галактозой FSPF снизился до 0,09, а экскреция белка с мочой снизилась до 0,56 г/сут. Успех, достигнутый в этом случае, требует проведения испытаний на дополнительных пациентах.

Методы:

1. Пероральная терапия галактозой: после получения информированного согласия и одобрения FSPF будет получен на исходном уровне для определения приемлемости. Образцы крови для FSPF собираются в пробирку с красной крышкой (без антикоагулянта), дают свернуться, затем центрифугируются и разделяются. Сыворотка будет отправлена ​​на льду для анализа FSPF в лабораторию Вирджинии Савин, Медицинский колледж Висконсина, Милуоки, Висконсин. Все другие параметры (включая вес, рост, артериальное давление, анализ мочи, соотношение белок/креатинин в моче, сывороточный альбумин, креатинин, электролиты и глюкоза) будут собираться во время одного визита в рамках стандартного лечения. Участницам женского пола детородного возраста будет сделан тест мочи на беременность, и в случае беременности они будут исключены из исследования.

   Как только будет установлено, что пациенты соответствуют критериям, будет начато пероральное введение галактозы в дозе от 0,2 г/кг/доза два раза в день до максимальной дозы 15 г два раза в день в течение 4 месяцев. Предписанная доза порошка галактозы будет выдана субъектам в пакетах, смешана с 4 унциями воды и употреблена перорально. FSPF будет измерен снова на 16 неделе. Все остальные параметры будут повторяться через 4, 10 и 16 недель после начала перорального приема галактозы. Пероральная терапия галактозой будет прекращена через 16 недель. Чтобы определить клиническую значимость лечения галактозой, набор клинических параметров (вес, рост, артериальное давление, анализ мочи, соотношение белок/креатинин в первой утренней моче, сывороточный альбумин, креатинин, электролиты и глюкоза) будет получен в возрасте 12 лет. недели после прекращения перорального приема галактозы. Измерение приверженности галактозе будет оцениваться путем подсчета количества доз галактозы, возвращенных при каждом последующем ежемесячном посещении. Пациенты будут считаться приверженными, если они приняли> 90% назначенных доз.

2. Дополнительная терапия нефротического синдрома: каждый пациент будет продолжать свою базовую иммуносупрессивную терапию циклоспорином, такролимусом или микофенолата мофетилом. Доза стероидов будет снижена до 0,5 мг/кг, максимум до 40 мг через день во время начала приема галактозы. Если пациент достигает ремиссии, о чем свидетельствует отрицательный результат первой утренней мочи на белок в течение 3 дней подряд, стероидная терапия через день будет снижаться на 0,12 мг/кг/дозу или на 10 мг/дозу один раз в неделю. Если у пациента сохраняется ремиссия в течение 1 месяца и он не принимает преднизолон, доза иммунодепрессантов будет снижаться на 25% в месяц до отмены. АД будет контролироваться ниже 95-го процентиля роста. Если пациент принимает ингибиторы АПФ или БРА, доза останется неизменной в течение всего периода введения галактозы, если только у пациента не возникнут побочные эффекты терапии. Если необходимы дополнительные методы лечения гипертонии, их следует выбирать из антигипертензивных препаратов, отличных от ингибиторов АПФ и БРА. При необходимости для симптоматического облегчения отека назначают диуретики. Препараты дополнительной терапии, описанные в этом разделе, являются стандартом лечения и не предназначены для исследовательских целей.

Анализ результатов:

Каждый пациент будет служить своим собственным контролем. Результаты будут считаться клинически значимыми, если следующие критерии будут соблюдены в ответ на пероральную терапию галактозой на 16-й неделе и если снижение уровня белка в моче: креатинина и увеличение сывороточного альбумина сохраняется через 12 недель после прекращения приема галактозы.

1. Снижение FSPF до <0,5 или снижение FSPF на > 0,3
2. Снижение соотношения белок/креатинин в первой утренней моче на 50%.
3. Увеличение сывороточного альбумина более чем на 1 г/дл
4. Снижение дозы преднизолона или других иммунодепрессантов на 25%. Статистический анализ Первичными результатами являются средние значения парных различий до и после лечения галактозой в FSPF, соотношении белок/креатинин в моче, сывороточном альбумине и дозе иммунодепрессантов. Мы будем использовать модели ANCOVA с повторными измерениями для оценки каждого основного исхода в качестве зависимой переменной, сохраняя при этом постоянные уровни до лечения. Следовательно, независимой переменной будет уровень соответствующей зависимой переменной до лечения. Модель будет использоваться для оценки средней разницы +/- 95% доверительный интервал (ДИ), соответствующий среднему уровню зависимой переменной до лечения. -уход. Мы будем считать разницу до и после поста статистически значимой, если 95% ДИ вокруг результата не включает 0, и клинически значимой, если она соответствует критериям, указанным выше.

Адекватность выборки: мы оценили разницу в величине эффекта, которая могла быть обнаружена с мощностью 80% и 90% в исследовании галактозы до лечения с участием 10 пациентов, оцениваемых до лечения и после лечения. Корреляция между измерениями одного и того же человека была принята равной 0,7, а двусторонняя ошибка 1-го типа была установлена ​​равной 0,05. Исследование будет иметь мощность более 90 % для обнаружения различий в величине эффекта на 0,6 sd и мощность более 80 % для выявления различий в величине эффекта на 0,5 sd. Они считаются умеренными величинами эффекта.

Исследовательские центры: Фактор проницаемости FS будет проверен в лаборатории доктора медицины Вирджинии Савин (Центр гломерулярной патофизиологии, Медицинский колледж Висконсина, Милуоки, Висконсин) с использованием ранее описанных методов. (7)

Риски и побочные эффекты:

ФСГС является трудно поддающимся лечению заболеванием, связанным с неблагоприятными исходами, включая прогрессирование до терминальной стадии почечной недостаточности. Галактоза представляет собой встречающийся в природе простой сахар, и пероральные добавки галактозы не имеют известных побочных рисков или побочных эффектов у людей. Пациенты, имеющие право на участие в этом исследовании, — это те, у кого не было ответа на современные альтернативные методы лечения ФСГС, которые включают стероиды и другие иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил и ритуксимаб. Эти альтернативные иммуносупрессивные методы лечения имеют много долгосрочных осложнений, некоторые из которых включают задержку роста, нефротоксичность, гиперлипидемию и диабет. Существует настоятельная необходимость в изучении безвредных методов лечения, таких как галактоза, которые могут представлять собой безопасную альтернативу или дополнение к существующим методам лечения.

Нет известных побочных эффектов перорального приема галактозы и нет сообщений о токсичности при хроническом использовании у людей. Сертификат происхождения продукта D-галактоза от FerroPfanstiehl включен в Приложение и удостоверяет, что D-галактоза, используемая в нашем исследовании, безопасна для потребления человеком.

D-галактоза безопасно вводится при диагностических тестах как на болезнь накопления гликогена, так и на цирроз печени (8), а также в качестве сонографических контрастных веществ, таких как Levovist® (Bayer). Галактоза также успешно применялась для лечения болезни Фабри. (9) В данном клиническом случае внутривенные инфузии галактозы вводились в дозе 1 г/кг через день в течение 2 лет, в течение которых функциональные пробы печени оставались нормальными. Возможные связи между потреблением молочных продуктов и раком яичников были исследованы с неубедительными результатами. Объединенный анализ 12 когортных исследований, проведенный Гарвардской школой общественного здравоохранения в 2006 году, не выявил связи потребления молочных продуктов с раком яичников и статистически незначимого увеличения риска рака яичников при потреблении лактозы > 30 г/сутки. Это исследование включало анализ сообщений о потреблении молочных продуктов, но не учитывало присутствие в молоке других факторов, таких как гормоны, которые могут способствовать риску рака яичников (10). Другой метаанализ 2005 года, опубликованный в Европейском журнале по профилактике рака, не обнаружил связи между молоком/молочными продуктами или метаболизмом галактозы и риском развития рака яичников. (11) В дополнение к тому, что галактоза естественным образом содержится в молоке, галактоза была одобрена FDA как вещество, общепризнанное безопасным (GRAS), в качестве ингредиента детских смесей и другого детского питания и пищевых добавок для детей в форме галактоолигосахаридов ( соединение, состоящее из 1-7 молекул галактозы, связанных с молекулой глюкозы на восстанавливающем конце). (www.fda.gov/food/foodingredientspackaging/generallyrecognizedassafeGRAS/GRASListings/ucm153910.htm)

Преимущества:

ФСГС устойчив к стероидной терапии и многим другим иммунодепрессантам и связан с плохим исходом. Примерно у 50% пациентов с ФСГС прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности в течение 5–10 лет, и примерно у 30% детей ФСГС может рецидивировать после трансплантации (1). Учитывая разрушительное течение этого заболевания и доброкачественный характер предлагаемого лечения галактозой, ожидаемые преимущества намного перевешивают риски. В случае эффективности добавление галактозы может остановить прогрессирование ФСГС, ограничивая повреждение клубочков и предотвращая прогрессирование заболевания до ТХПН. Потенциальная польза от сохранения функции почек и предотвращения необходимости в диализе или трансплантации имеет большое значение как для участников этого исследования, так и для других детей с ФСГС, которым может быть полезна терапия галактозой в будущем.