Juveniilin idiopaattisen niveltulehduksen steroidien nivelinjektioiden ultraääniarviointi

TAVOITE 1: Ensimmäinen tavoite on kaksiosainen poikkileikkaustutkimus, jossa verrataan US-kuvausta aktiivisista nivelistä 55 JIA-potilaalla standardoituihin kliinisiin ja toiminnallisiin mittauksiin olettaen, että jokaisella henkilöllä on vähintään yksi aktiivinen nivel. Alle 21-vuotiaat henkilöt, joilla on diagnosoitu JIA Kansainvälisen reumatismiliiton (ILAR) määrittelemän luokituksen mukaan, ja joilla on suurien ja keskikokoisten nivelten niveltulehdus, ovat kelpoisia.

• Vaihe 1. Lasten reumatologi tutkii 25 potilasta, joilla on niveltulehduksen vaikeusaste, saatuaan tietoisen suostumuksen. Suuret ja keskikokoiset nivelet, kuten polvet, nilkat, ranteet ja kyynärpäät, arvioidaan aktiivisen niveltulehduksen varalta, mikä määritellään turvotuksena tai liikkeen rajoituksena, johon liittyy kipua tai lämpöä. Kliinisen vaikeusasteen luokitus on johdettu ACR Pediatric 30:stä, ja se arvioi turvotusta asteikolla 0-3 ja liikkeen rajoittumista lämmön tai kivun kanssa asteikolla 0-3. Tämän luokituksen perusteella kullekin nivelelle saadaan kliininen vakavuuspiste inaktiiviselle, lievälle, keskivaikealle tai vaikealle niveltulehdukselle. Kliinisen arvioinnin jälkeen lasten reumatologi, joka on saanut koulutuksen tuki- ja liikuntaelinten US-tutkimukseen (PI), kuvaa nivelen. Kannettavaa US-laitetta, jossa on korkeataajuinen anturi (6-18 MHz) ja teho Doppler-ominaisuus, käytetään kohdenivelten kuvaamiseen ja niveltulehdukseen viittaavien anatomisten merkkien tunnistamiseen. Jokaisesta nivelestä saadaan vähintään kaksi näkymää, koronaalinen ja poikittainen, ja ne tallennetaan tuki- ja liikuntaelimistön US-standardien mukaisesti European League Against Rheumatism -järjestön (EULAR) kuvauksen mukaisesti. Yhdysvaltalaiset kuvat tallennetaan aihekoodilla Yhdysvaltain koneen kiintolevylle. Nämä kuvat käydään läpi konsultoivan reumatologin kanssa, jolla on asiantuntemusta tuki- ja liikuntaelimistön yhdysvalloista (J. Nishio, MD). Yhdysvaltalainen synoviitin (synoviaalin paksuus Doppler-parannuksella), effuusion, eroosioiden ja tenosynoviitin määritys perustuu määritelmiin, jotka on vahvistanut Rheumatoid Arthritis Clinical Trials (OMERACT) 7 -konsensusryhmä aikuisille, joilla on reumatauti. Sen jälkeen niveltulehduksen US-pistemäärä kehitetään kliinisen tutkimuksen kultastandardin perusteella. US-pisteet arvioivat aktiivisen niveltulehduksen, joka määritellään niveltulehdukseksi asteikolla 0-3 ja/tai effuusiolla asteikolla 0-3. Lisäksi arvioidaan muita merkittäviä nivelten poikkeavuuksia, mukaan lukien eroosioiden ja tenosynoviittien puuttuminen tai esiintyminen. Tämän tavoitteen 1 vaiheen tuloksena luodaan Yhdysvaltain vakavuuspisteet inaktiiviselle, lievälle, keskivaikealle tai vaikealle niveltulehdukselle yksittäisessä suuressa tai keskikokoisessa nivelessä, joka on yhdenmukainen kliinisen vakavuuspisteen kanssa.
• Vaihe II. Yllä kuvatulla tavalla kehitetyn US Severity Score -pistemäärän korrelaatio kliinisen vakavuuspisteen kanssa testataan. Lisäksi 30 tutkimushenkilöä, jotka täyttävät osallistumiskriteerit, otetaan mukaan ja arvioidaan niveltulehduksen varalta lasten reumatologin suorittamalla fyysisellä kokeella, jota seuraa PI:n suorittama US-tutkimus. Jos tutkittavalla on useampi kuin yksi suuri tai keskikokoinen niveltulehdus, yksi nivel valitaan satunnaisella valinnalla. Löydösten perusteella kliinikko antaa kliinisen pistemäärän, ja PI ja konsultoiva reumatologi antavat US-pisteet, jotka perustuvat vaiheesta I saatuun standardoituun US Severity Score -pisteeseen. PI ja konsultoiva reumatologi naamioidaan fyysisen kokeen löydöksille ja kliinisen vakavuuden pistemäärälle. USA:n pistemäärää verrataan sitten kliiniseen pistemäärään sen arvioimiseksi, kuinka USA:n pisteytys liittyy standardoituihin kliinisiin mittauksiin.

TAVOITE 2: Toisessa tavoitteessa tutkitaan US:n käyttöä IAS:n sijoittelun ja vasteen tähän hoitoon kuvantamisessa 20 koehenkilöllä, jotka saavat IAS:ää suurten ja keskikokoisten nivelten aktiivisen niveltulehduksen hoitoon. Alle 21-vuotiaat potilaat, joilla on ILAR-luokituksen mukainen JIA-diagnoosi, jotka saavat IAS-injektiota polveen, ranteeseen, kyynärpäähän tai nilkkaan osana tavanomaista lääketieteellistä hoitoaan, ovat tukikelpoisia. Ei-kelpoisia potilaita ovat henkilöt, joilla ei ole tulehduksellista diagnoosia, kuten mekaaninen nivelsairaus, tai suuri niveleffuusio, joka vaatii lisäterapeuttisia toimenpiteitä, kuten artrosenteesia. Yli 7-vuotiailta lapsilta hankitaan tietoinen suostumus. Kohdennettu nivel pisteyttää muu reumatologi kuin PI käyttämällä edellä kuvattua kliinistä vakavuuspistettä. Sedatiota voidaan antaa rutiinikohtaisesti nivelinjektiota varten. Nivelinjektion rutiiniprosessia seurataan. Injektion suorittava lastenreumatologi käyttää tavallisia ulkoisia kliinisiä maamerkkejä ja tunnustelua oikean pistoskohdan tunnistamiseksi. Triamsinoloniheksasetonidia, jossa on 1 % puskuroimatonta lidokaiinia, ravistellaan sitten, jotta ilmaa voidaan lisätä GAS-grafiikkatekniikalla, kuten ovat kuvanneet Koski et ai. ja ruiskutetaan kohdeniveleen. PI, joka ei tee mitään injektioita tässä tutkimuksessa, saa USA:n kuvantamisen juuri ennen nivelinjektiota ja välittömästi sen jälkeen. Injektion suorittava reumatologi naamioidaan US-kuville. Jokainen kuva hankitaan ja tallennetaan EULAR-spesifikaatioiden mukaisesti, tallennetaan aihekoodilla USA:n koneen kiintolevylle ja PI ja konsultoiva reumatologi pisteytetään käyttämällä yllä kuvattua US Severity Scorea. Toista tavoitetta varten määritän myös steroidin läsnäolon tai puuttumisen kohdenivelkapselissa. Fyysisen tutkimuksen suorittava lääkäri, tutkittava ja tutkittavan huoltaja(t) peitetään USA:n tulosten suhteen, mukaan lukien steroidin sijainti niveltilassa tai sen ympärillä ja nivelpatologian äänikuvaukset. Potilastulokset määritetään 1 viikon, 4–6 viikon ja 3–6 kuukauden kohdalla kliinisen vakavuuspisteen ja USA:n tavoitteessa 1 kuvattujen ja kehitettyjen US Severity Score -pisteiden avulla. Fyysisen tutkimuksen suorittava kliinikko ja sonografi naamioidaan toistensa pisteille.

Myös muita muuttujia kerätään osana kumpaakin tavoitetta, mukaan lukien kipu standardoidulla kipuasteikolla arvioituna, lääkärin arvio yleisestä sairauden aktiivisuudesta ja toiminnallinen tila, joka määritetään lapsuuden terveyden arviointikyselyllä (CHAQ), validoitu ja luotettava mitta toiminnallinen tila JIA:ssa. Nämä viimeiset arvioinnit ovat 3 kuudesta ACR Pediatric 30 -mittauksesta, validoidusta mittauksesta, jota käytetään kliinisissä JIA-tutkimuksissa (Giannini et al., 1997). Muita kerättäviä potilastietoja ovat JIA-alatyyppi, taudin kesto, alkamisikä, ikä toimenpiteessä, rotu/etninen alkuperä, samanaikaiset lääkkeet ja se, vaatiko toimenpide yleisanestesian käyttöä.