Ultrazvukové hodnocení injekcí steroidních kloubů u juvenilní idiopatické artritidy

CÍL 1: Prvním cílem bude dvoudílná průřezová studie porovnávající US zobrazení aktivních kloubů u 55 subjektů s JIA se standardizovanými klinickými a funkčními měřeními za předpokladu, že každý subjekt bude mít alespoň 1 aktivní kloub. Subjekty mladší než 21 let s diagnózou JIA podle klasifikace popsané Mezinárodní ligou proti revmatismu (ILAR) se synovitidou velkého a středního kloubu budou způsobilé.

• Fáze 1. Dětský revmatolog po obdržení informovaného souhlasu vyšetří 25 subjektů se spektrem závažnosti artritidy. Velké a střední klouby, jako jsou kolena, kotníky, zápěstí a lokty, budou hodnoceny na aktivní artritidu, jak je definována otokem nebo omezením pohybu s bolestí nebo teplem. Stupňování klinické závažnosti je odvozeno od ACR Pediatric 30 a bude hodnotit otok na stupnici 0-3 a omezení pohybu s teplem nebo bolestí při pohybu na stupnici 0-3. Na základě tohoto hodnocení bude pro každý kloub získáno skóre klinické závažnosti pro neaktivní, mírnou, střední nebo těžkou artritidu. Po klinickém hodnocení dětský revmatolog, který prošel školením v muskuloskeletálním US (PI), zobrazí kloub. K zobrazení cílových kloubů ak identifikaci anatomických příznaků připomínajících artritidu bude použit přenosný US přístroj s vysokofrekvenční sondou (6-18 MHz) a schopností výkonového Dopplera. Budou získány a zaznamenány alespoň 2 pohledy, koronální a příčné, každého kloubu podle muskuloskeletálních specifikací USA, jak je popsáno Evropskou ligou proti revmatismu (EULAR). Obrázky v USA budou uloženy pod kódem předmětu na pevný disk počítače v USA. Tyto snímky budou zkontrolovány konzultujícím revmatologem se zkušenostmi v muskuloskeletálním US (J. Nishio, MD). Stanovení synovitidy (tloušťky synovie s dopplerovským vylepšením), efuze, erozí a tenosynovitidy v USA bude založeno na definicích stanovených konsenzuální skupinou Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials (OMERACT) 7 pro dospělé s revmatologickým onemocněním. Americké skóre pro artritidu pak bude vyvinuto na základě zlatého standardu klinického vyšetření. US skóre bude hodnotit aktivní artritidu definovanou synovitidou na stupnici 0-3 a/nebo výpotek na stupnici 0-3. Kromě toho budou hodnoceny další významné abnormality v kloubech, včetně nepřítomnosti nebo přítomnosti erozí a tenosynovitidy. Výsledkem této fáze Cíle 1 bude vytvoření amerického skóre závažnosti pro neaktivní, mírnou, střední nebo těžkou artritidu v jednom velkém nebo středním kloubu, které je v souladu se skóre klinické závažnosti.
• Fáze II. Skóre závažnosti USA vyvinuté tak, jak je popsáno výše, bude testováno na korelaci se skóre klinické závažnosti. Dalších 30 subjektů splňujících kritéria pro zařazení bude zapsáno a posouzeno na artritidu fyzikálním vyšetřením provedeným pediatrickým revmatologem následovaným americkým vyšetřením provedeným PI. Pokud má subjekt více než 1 velký nebo střední kloub s artritidou, náhodným výběrem bude vybrán jeden kloub. Na základě nálezů lékař přiřadí klinické skóre a PI a konzultující revmatolog přiřadí americké skóre na základě standardizovaného skóre závažnosti USA získaného z fáze I. PI a konzultující revmatolog budou maskováni nálezy fyzikálního vyšetření a skóre klinické závažnosti. Americké skóre bude poté porovnáno s klinickým skóre, aby se posoudilo, jak americké skóre souvisí se standardizovanými klinickými měřeními.

CÍL 2: Druhý cíl bude studovat využití UZ při zobrazování umístění IAS a odpověď na tuto terapii u 20 subjektů užívajících IAS k léčbě aktivní artritidy velkých a středních kloubů. Pacienti mladší 21 let s diagnózou JIA podle klasifikace ILAR, kteří dostávají injekce IAS do kolena, zápěstí, lokte nebo kotníku jako součást své standardní lékařské péče, budou způsobilí. Mezi nezpůsobilé pacienty patří subjekty s nezánětlivou diagnózou, jako je mechanické onemocnění kloubů nebo velký kloubní výpotek vyžadující další terapeutické postupy, jako je artrocentéza. U dětí starších 7 let bude získán informovaný souhlas a souhlas. Cílený kloub bude hodnocen jiným revmatologem než PI pomocí výše popsaného klinického skóre závažnosti. Sedace může být poskytnuta rutinně pro injekci do kloubu. Bude dodržován rutinní postup pro injekci do kloubu. Dětský revmatolog provádějící injekci použije standardní vnější klinické orientační body a palpaci k identifikaci vhodného místa vpichu. Triamcinolonhexacetonid s 1% nepufrovaným lidokainem se pak protřepe, aby se umožnilo zavedení vzduchu technikou GAS-grafie, jak je popsáno v Koski et al. a vstříkne se do cíleného kloubu. PI, který v této studii nebude provádět žádné injekce, získá US zobrazení těsně před a bezprostředně po injekci do kloubu. Revmatolog provádějící injekci bude maskován podle obrázků z USA. Každý snímek bude získán a zaznamenán pomocí specifikací EULAR, uložen pod kódem subjektu na pevný disk počítače v USA a vyhodnocen PI a konzultujícím revmatologem pomocí výše popsaného amerického skóre závažnosti. Pro druhý cíl také určím přítomnost nebo nepřítomnost steroidu v cílovém kloubním pouzdru. Lékař provádějící fyzikální vyšetření, subjekt a jeho opatrovník budou maskováni s ohledem na výsledky USA, včetně umístění steroidu v kloubním prostoru nebo kolem něj a sonografických záznamů kloubní patologie. Výsledky pacientů budou stanoveny po 1 týdnu, 4-6 týdnech a 3-6 měsících podle klinického skóre závažnosti a podle US s použitím skóre americké závažnosti popsané a vyvinuté v cíli 1. Lékař provádějící fyzikální vyšetření a sonografista budou vzájemně maskováni podle skóre toho druhého.

V rámci obou cílů budou shromažďovány i další proměnné, včetně bolesti hodnocené standardizovanou stupnicí bolesti, hodnocením celkové aktivity onemocnění lékařem a funkčním stavem stanoveným dotazníkem pro hodnocení dětského zdraví (CHAQ), validovaným a spolehlivým měřítkem funkční stav v JIA. Tato poslední hodnocení jsou 3 ze 6 opatření ACR Pediatric 30, což je ověřené opatření používané v klinických studiích v JIA (Giannini et al., 1997). Mezi další údaje o pacientech, které budou shromažďovány, patří podtyp JIA, trvání onemocnění, věk propuknutí, věk při výkonu, rasa/etnická příslušnost, souběžné léky a zda výkon vyžadoval použití celkové anestezie.