Evaluación por ultrasonido de las inyecciones articulares de esteroides en la artritis idiopática juvenil

OBJETIVO 1: El primer objetivo será un estudio transversal de dos partes que compare imágenes de EE. UU. de articulaciones activas en 55 sujetos con AIJ con medidas clínicas y funcionales estandarizadas, asumiendo que cada sujeto tendrá al menos una articulación activa. Serán elegibles los sujetos menores de 21 años diagnosticados con AIJ según la clasificación descrita por la Liga Internacional contra el Reumatismo (ILAR) con sinovitis de articulaciones grandes y medianas.

• Fase 1. Un reumatólogo pediátrico examinará a 25 sujetos con un espectro de gravedad de la artritis después de obtener el consentimiento informado. Las articulaciones grandes y medianas, como las rodillas, los tobillos, las muñecas y los codos, se evaluarán en busca de artritis activa, definida por hinchazón o limitación del movimiento con dolor o calor. La clasificación de la gravedad clínica se deriva del ACR Pediatric 30 y evaluará la inflamación en una escala de 0 a 3 y la limitación del movimiento con calor o dolor con el movimiento en una escala de 0 a 3. En función de esta clasificación, se obtendrá para cada articulación una puntuación de gravedad clínica para artritis inactiva, leve, moderada o grave. Después de la evaluación clínica, un reumatólogo pediátrico que haya recibido capacitación en ecografía musculoesquelética (PI) tomará imágenes de la articulación. Se utilizará una máquina de ultrasonido portátil con una sonda de alta frecuencia (6-18 MHz) y capacidad Doppler de potencia para obtener imágenes de las articulaciones objetivo e identificar signos anatómicos que sugieran artritis. Se obtendrán y registrarán al menos 2 vistas, coronal y transversal, de cada articulación según las especificaciones musculoesqueléticas de EE. UU. según lo descrito por la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR). Las imágenes de EE. UU. se guardarán con un código de asunto en el disco duro de la máquina de EE. UU. Estas imágenes serán revisadas por un reumatólogo consultor con experiencia en ecografía musculoesquelética (J. Nishio, MD). La determinación ecográfica de sinovitis (grosor sinovial con realce Doppler), derrame, erosiones y tenosinovitis se basará en las definiciones establecidas por el grupo de consenso de medidas de resultado en ensayos clínicos de artritis reumatoide (OMERACT) 7 para adultos con enfermedad reumatológica. Luego se desarrollará una puntuación de EE. UU. para la artritis basada en el estándar de oro del examen clínico. La puntuación de EE. UU. evaluará la artritis activa definida por sinovitis en una escala de 0 a 3 y/o derrame en una escala de 0 a 3. Además, se evaluarán otras anormalidades significativas en las articulaciones, incluida la ausencia o presencia de erosiones y tenosinovitis. El resultado de esta fase del Objetivo 1 será la creación de una puntuación de gravedad de EE. UU. para la artritis inactiva, leve, moderada o grave en una única articulación grande o mediana que sea compatible con la puntuación de gravedad clínica.
• Fase II. La puntuación de gravedad de EE. UU. desarrollada como se describe anteriormente se probará para determinar la correlación con la puntuación de gravedad clínica. Se inscribirán 30 sujetos adicionales que cumplan con los criterios de inclusión y se les evaluará la artritis mediante un examen físico realizado por un reumatólogo pediátrico seguido de un examen de EE. UU. realizado por el PI. Si el sujeto tiene más de 1 articulación grande o mediana con artritis, se elegirá una sola articulación mediante selección aleatoria. En función de los hallazgos, el médico asignará una puntuación clínica, y el PI y el reumatólogo consultor asignarán una puntuación de EE. UU. basada en la puntuación de gravedad de EE. UU. estandarizada obtenida de la Fase I. El PI y el reumatólogo consultor estarán enmascarados a los hallazgos del examen físico y al puntaje de gravedad clínica. Luego, la puntuación de los EE. UU. se comparará con la puntuación clínica para evaluar cómo se relaciona la puntuación de los EE. UU. con las medidas clínicas estandarizadas.

OBJETIVO 2: El segundo objetivo estudiará el uso de ecografía en la obtención de imágenes de la colocación de IAS y la respuesta a esta terapia en 20 sujetos que reciben IAS para el tratamiento de la artritis activa en articulaciones grandes y medianas. Serán elegibles los pacientes menores de 21 años con un diagnóstico de AIJ según la clasificación ILAR que reciban inyecciones IAS en la rodilla, la muñeca, el codo o el tobillo como parte de su atención médica estándar. Los pacientes no elegibles incluyen sujetos con un diagnóstico no inflamatorio, como enfermedad articular mecánica o un derrame articular grande que requiere procedimientos terapéuticos adicionales, como la artrocentesis. Se obtendrá el consentimiento informado y el asentimiento para los niños mayores de 7 años. La articulación objetivo será calificada por un reumatólogo que no sea el PI mediante el puntaje de gravedad clínica descrito anteriormente. Se puede proporcionar sedación por rutina para la inyección en la articulación. Se seguirá el proceso de rutina para la inyección conjunta. El reumatólogo pediátrico que realiza la inyección utilizará puntos de referencia clínicos externos estándar y palpación para identificar el sitio de inyección adecuado. A continuación, se agitará el hexacetónido de triamcinolona con lidocaína no tamponada al 1 % para permitir la introducción de aire según la técnica de GAS-grafía como se describe por Koski et al. e inyectado en la articulación objetivo. El PI, que no realizará inyecciones en este estudio, obtendrá imágenes de ultrasonido justo antes e inmediatamente después de la inyección en la articulación. El reumatólogo que realiza la inyección estará enmascarado a las imágenes de EE. UU. Cada imagen se obtendrá y registrará utilizando las especificaciones de EULAR, se guardará con un código de asunto en el disco duro de la máquina de EE. UU. y el PI y el reumatólogo consultor la calificarán utilizando la puntuación de gravedad de EE. UU. descrita anteriormente. Para el segundo objetivo, también determinaré la presencia o ausencia de esteroides dentro de la cápsula articular objetivo. El médico que realiza el examen físico, el sujeto y los tutores del sujeto estarán enmascarados con respecto a los resultados de los ultrasonidos, incluida la ubicación del esteroide dentro o alrededor del espacio articular y los registros ecográficos de la patología articular. Los resultados de los pacientes se determinarán a la semana 1, a las 4 a 6 semanas y a los 3 a 6 meses mediante la puntuación de gravedad clínica y mediante US utilizando la puntuación de gravedad de EE. UU. descrita y desarrollada en el Objetivo 1. El médico que realiza el examen físico y el ecografista estarán enmascarados respecto de las puntuaciones del otro.

También se recopilarán otras variables como parte de ambos objetivos, incluido el dolor evaluado mediante una escala de dolor estandarizada, la evaluación médica de la actividad global de la enfermedad y el estado funcional determinado por el cuestionario de evaluación de la salud infantil (CHAQ), una medida validada y confiable de estado funcional en AIJ. Estas últimas evaluaciones son 3 de las 6 medidas del ACR Pediatric 30, una medida validada utilizada en ensayos clínicos en AIJ (Giannini et al., 1997). Otros datos de los pacientes que se recopilarán incluyen el subtipo de JIA, la duración de la enfermedad, la edad de inicio, la edad en el momento del procedimiento, la raza/origen étnico, los medicamentos concurrentes y si el procedimiento requirió el uso de anestesia general.