Ultraschalluntersuchung von Steroid-Gelenkinjektionen bei juveniler idiopathischer Arthritis

ZIEL 1: Das erste Ziel wird eine zweiteilige Querschnittsstudie sein, in der die US-Bildgebung aktiver Gelenke bei 55 Probanden mit JIA mit standardisierten klinischen und funktionellen Messungen verglichen wird, wobei davon ausgegangen wird, dass jeder Proband mindestens ein aktives Gelenk hat. Teilnahmeberechtigt sind Personen unter 21 Jahren, bei denen JIA gemäß der von der International League Against Rheumatism (ILAR) beschriebenen Klassifizierung mit Synovitis großer und mittlerer Gelenke diagnostiziert wurde.

• Phase 1. Ein pädiatrischer Rheumatologe wird nach Einholung der Einverständniserklärung 25 Probanden mit unterschiedlichem Schweregrad der Arthritis untersuchen. Große und mittlere Gelenke wie Knie, Knöchel, Handgelenke und Ellbogen werden auf aktive Arthritis untersucht, die sich durch Schwellung oder Bewegungseinschränkung mit Schmerzen oder Wärme auszeichnet. Die Einstufung des klinischen Schweregrads basiert auf dem ACR Pediatric 30 und bewertet Schwellungen auf einer Skala von 0–3 und Bewegungseinschränkungen mit Wärme oder Bewegungsschmerzen auf einer Skala von 0–3. Basierend auf dieser Einstufung wird für jedes Gelenk ein klinischer Schweregrad für inaktive, leichte, mittelschwere oder schwere Arthritis ermittelt. Nach der klinischen Untersuchung wird ein pädiatrischer Rheumatologe, der eine Ausbildung in muskuloskelettaler Ultraschalluntersuchung (PI) absolviert hat, das Gelenk bildlich darstellen. Ein tragbares US-Gerät mit einer Hochfrequenzsonde (6–18 MHz) und Power-Doppler-Funktion wird verwendet, um die Zielgelenke abzubilden und anatomische Anzeichen zu identifizieren, die auf Arthritis hinweisen. Es werden mindestens zwei koronale und transversale Ansichten jedes Gelenks gemäß den US-Spezifikationen für den Bewegungsapparat angefertigt und aufgezeichnet, wie sie von der European League Against Rheumatism (EULAR) beschrieben werden. US-Bilder werden unter einem Betreffcode auf der Festplatte des US-Geräts gespeichert. Diese Bilder werden mit einem beratenden Rheumatologen mit Erfahrung in muskuloskelettalen USA (J. Nishio, MD). Die US-Bestimmung von Synovitis (Synovialdicke mit Doppler-Verstärkung), Erguss, Erosionen und Tenosynovitis basiert auf Definitionen, die von der Konsensgruppe Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials (OMERACT) 7 für Erwachsene mit rheumatologischen Erkrankungen festgelegt wurden. Anschließend wird ein US-Score für Arthritis entwickelt, der auf dem Goldstandard der klinischen Untersuchung basiert. Der US-Score bewertet aktive Arthritis, definiert durch Synovitis auf einer Skala von 0–3 und/oder Erguss auf einer Skala von 0–3. Darüber hinaus werden andere signifikante Anomalien in den Gelenken untersucht, einschließlich des Fehlens oder Vorhandenseins von Erosionen und Tenosynovitis. Das Ergebnis dieser Phase von Ziel 1 wird die Erstellung eines US-Schweregrad-Scores für inaktive, leichte, mittelschwere oder schwere Arthritis in einem einzelnen großen oder mittleren Gelenk sein, der mit dem klinischen Schweregrad-Score übereinstimmt.
• Phase II. Der wie oben beschrieben entwickelte US Severity Score wird auf Korrelation mit dem Clinical Severity Score getestet. Weitere 30 Probanden, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden eingeschrieben und anhand einer körperlichen Untersuchung durch einen pädiatrischen Rheumatologen auf Arthritis untersucht, gefolgt von einer US-Untersuchung durch den PI. Wenn der Proband mehr als ein großes oder mittleres Gelenk mit Arthritis hat, wird ein einzelnes Gelenk per Zufallsauswahl ausgewählt. Basierend auf den Ergebnissen vergibt der Kliniker einen klinischen Score, und der PI und der beratende Rheumatologe vergeben einen US-Score basierend auf dem standardisierten US-Schweregrad-Score aus Phase I. Der PI und der beratende Rheumatologe werden auf die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und den Clinical Severity Score beschränkt. Der US-Score wird dann mit dem klinischen Score verglichen, um zu beurteilen, wie der US-Score mit den standardisierten klinischen Maßnahmen zusammenhängt.

ZIEL 2: Das zweite Ziel wird die Verwendung von US bei der Bildgebung der Platzierung von IAS und des Ansprechens auf diese Therapie bei 20 Probanden untersuchen, die IAS zur Behandlung aktiver Arthritis in großen und mittleren Gelenken erhalten. Anspruchsberechtigt sind Patienten unter 21 Jahren mit einer JIA-Diagnose gemäß ILAR-Klassifikation, die im Rahmen ihrer medizinischen Standardversorgung IAS-Injektionen in das Knie, Handgelenk, Ellenbogen oder Knöchel erhalten. Zu den nicht teilnahmeberechtigten Patienten gehören Patienten mit einer nicht entzündlichen Diagnose, wie z. B. einer mechanischen Gelenkerkrankung, oder einem großen Gelenkerguss, der zusätzliche therapeutische Verfahren erfordert, wie z. B. Arthrozentese. Für Kinder über 7 Jahre wird eine Einverständniserklärung und Zustimmung eingeholt. Das Zielgelenk wird von einem anderen Rheumatologen als dem PI anhand des oben beschriebenen klinischen Schweregrads bewertet. Bei Gelenkinjektionen kann routinemäßig eine Sedierung erfolgen. Der Routineprozess für die Gelenkinjektion wird befolgt. Der pädiatrische Rheumatologe, der die Injektion durchführt, verwendet standardmäßige externe klinische Orientierungspunkte und Palpation, um die geeignete Injektionsstelle zu identifizieren. Triamcinolonhexacetonid mit 1 % ungepuffertem Lidocain wird dann geschüttelt, um die Einführung von Luft gemäß der von Koski et al. beschriebenen GAS-Graphiktechnik zu ermöglichen. und in das Zielgelenk injiziert. Der PI, der in dieser Studie keine Injektionen durchführt, erhält unmittelbar vor und unmittelbar nach der Gelenkinjektion eine US-Bildgebung. Der Rheumatologe, der die Injektion vornimmt, wird auf US-Bildern maskiert. Jedes Bild wird unter Verwendung der EULAR-Spezifikationen erfasst und aufgezeichnet, unter einem Betreffcode auf der Festplatte des US-Geräts gespeichert und vom PI und dem beratenden Rheumatologen anhand des oben beschriebenen US-Schweregrads bewertet. Für das zweite Ziel werde ich auch das Vorhandensein oder Fehlen von Steroiden in der Zielgelenkkapsel feststellen. Der Arzt, der die körperliche Untersuchung durchführt, der Proband und der/die Erziehungsberechtigte des Probanden werden bezüglich der US-Ergebnisse maskiert, einschließlich der Lage des Steroids innerhalb oder um den Gelenkraum und sonografischen Aufzeichnungen der Gelenkpathologie. Die Patientenergebnisse werden nach 1 Woche, 4–6 Wochen und 3–6 Monaten anhand des Clinical Severity Score und durch die USA anhand des in Ziel 1 beschriebenen und entwickelten US Severity Score bestimmt. Der Kliniker, der die körperliche Untersuchung durchführt, und der Ultraschalldiagnostiker werden gegenüber den Ergebnissen des jeweils anderen maskiert.

Im Rahmen beider Ziele werden auch andere Variablen erfasst, darunter Schmerzen, die anhand einer standardisierten Schmerzskala beurteilt werden, eine ärztliche Beurteilung der globalen Krankheitsaktivität und ein Funktionsstatus, der anhand des Fragebogens zur Beurteilung der kindlichen Gesundheit (CHAQ) ermittelt wird, einem validierten, zuverlässigen Maß für Funktionsstatus bei JIA. Diese letzten Bewertungen sind drei der sechs Messungen des ACR Pediatric 30, einer validierten Messung, die in klinischen Studien bei JIA verwendet wird (Giannini et al., 1997). Zu den weiteren Patientendaten, die erfasst werden, gehören JIA-Subtyp, Krankheitsdauer, Erkrankungsalter, Alter beim Eingriff, Rasse/ethnische Zugehörigkeit, gleichzeitige Einnahme von Medikamenten und ob für den Eingriff eine Vollnarkose erforderlich war.