Echografie van steroïde gewrichtsinjecties bij juveniele idiopathische artritis

DOEL 1: Het eerste doel is een tweedelig dwarsdoorsnedeonderzoek waarbij Amerikaanse beeldvorming van actieve gewrichten bij 55 proefpersonen met JIA wordt vergeleken met gestandaardiseerde klinische en functionele metingen, ervan uitgaande dat elke proefpersoon ten minste 1 actief gewricht zal hebben. Proefpersonen jonger dan 21 jaar met de diagnose JIA volgens de classificatie beschreven door de International League Against Rheumatism (ILAR) met synovitis van grote en middelgrote gewrichten komen in aanmerking.

• Fase 1. Een kinderreumatoloog zal 25 proefpersonen met een spectrum van artritis-ernst onderzoeken nadat geïnformeerde toestemming is verkregen. Grote en middelgrote gewrichten, zoals knieën, enkels, polsen en ellebogen, worden beoordeeld op actieve artritis, zoals gedefinieerd door zwelling of bewegingsbeperking met pijn of warmte. Gradatie van klinische ernst is afgeleid van de ACR Pediatric 30 en zal zwelling beoordelen op een schaal van 0-3 en bewegingsbeperking met warmte of pijn bij beweging op een schaal van 0-3. Op basis van deze indeling wordt voor elk gewricht een klinische ernstscore voor inactieve, milde, matige of ernstige artritis verkregen. Na de klinische evaluatie zal een kinderreumatoloog die training heeft gevolgd in musculoskeletale US (PI) een beeld van het gewricht maken. Een draagbare Amerikaanse machine met een hoogfrequente sonde (6-18 MHz) en power Doppler-mogelijkheid zal worden gebruikt om de doelgewrichten in beeld te brengen en om anatomische tekenen die wijzen op artritis te identificeren. Ten minste 2 beelden, coronaal en transversaal, van elk gewricht zullen worden verkregen en geregistreerd volgens Amerikaanse musculoskeletale specificaties zoals beschreven door de European League Against Rheumatism (EULAR). Amerikaanse afbeeldingen worden onder een onderwerpcode opgeslagen op de harde schijf van de Amerikaanse machine. Deze beelden zullen worden beoordeeld door een adviserende reumatoloog met expertise in musculoskeletale VS (J. Nishio, MD). Amerikaanse bepaling van synovitis (synoviale dikte met Doppler-verbetering), effusie, erosies en tenosynovitis zal gebaseerd zijn op definities die zijn vastgesteld door de Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials (OMERACT) 7 consensusgroep voor volwassenen met reumatologische aandoeningen. Een Amerikaanse score voor artritis zal dan worden ontwikkeld op basis van de gouden standaard van klinisch onderzoek. De US-score beoordeelt actieve artritis zoals gedefinieerd door synovitis op een schaal van 0-3 en/of effusie op een schaal van 0-3. Bovendien zullen andere significante afwijkingen in de gewrichten worden geëvalueerd, waaronder de aan- of afwezigheid van erosies en tenosynovitis. Het resultaat van deze fase van doel 1 is het opstellen van een Amerikaanse Severity Score voor inactieve, milde, matige of ernstige artritis in een enkel groot of middelgroot gewricht die consistent is met de Clinical Severity Score.
• Fase II. De US Severity Score die is ontwikkeld zoals hierboven beschreven, zal worden getest op correlatie met de Clinical Severity Score. Nog eens 30 proefpersonen die aan de opnamecriteria voldoen, zullen worden ingeschreven en beoordeeld op artritis door lichamelijk onderzoek uitgevoerd door een kinderreumatoloog, gevolgd door een Amerikaans onderzoek uitgevoerd door de PI. Als de proefpersoon meer dan 1 groot of middelgroot gewricht met artritis heeft, wordt willekeurig een enkel gewricht gekozen. Op basis van de bevindingen zal de clinicus een klinische score toekennen, en de PI en de consulterende reumatoloog zullen een US-score toekennen op basis van de gestandaardiseerde US Severity Score verkregen uit Fase I. De PI en de adviserende reumatoloog worden gemaskeerd voor de bevindingen van lichamelijk onderzoek en de Clinical Severity Score. De US-score wordt vervolgens vergeleken met de klinische score om te beoordelen hoe de US-score zich verhoudt tot de gestandaardiseerde klinische metingen.

DOEL 2: Het tweede doel is het bestuderen van het gebruik van US bij het afbeelden van de plaatsing van IAS en de respons op deze therapie bij 20 proefpersonen die IAS kregen voor de behandeling van actieve artritis in grote en middelgrote gewrichten. Patiënten jonger dan 21 jaar met een diagnose van JIA volgens ILAR-classificatie die IAS-injecties van de knie, pols, elleboog of enkel krijgen als onderdeel van hun standaard medische zorg, komen in aanmerking. Patiënten die niet in aanmerking komen, zijn onder meer patiënten met een niet-inflammatoire diagnose, zoals mechanische gewrichtsaandoening, of een grote gewrichtseffusie die aanvullende therapeutische procedures vereist, zoals artrocentese. Geïnformeerde toestemming en toestemming voor kinderen ouder dan 7 zal worden verkregen. Het beoogde gewricht wordt gescoord door een andere reumatoloog dan de PI met behulp van de hierboven beschreven Clinical Severity Score. Sedatie kan per routine worden gegeven voor gewrichtsinjectie. Het routinematige proces voor gezamenlijke injectie zal worden gevolgd. De kinderreumatoloog die de injectie uitvoert, gebruikt standaard externe klinische oriëntatiepunten en palpatie om de juiste injectieplaats te identificeren. Triamcinolonhexacetonide met 1% niet-gebufferde lidocaïne wordt vervolgens geschud om de introductie van lucht mogelijk te maken volgens de GAS-grafietechniek zoals beschreven door Koski et al. en geïnjecteerd in het beoogde gewricht. De PI, die in deze studie geen injecties zal uitvoeren, zal vlak voor en onmiddellijk na de gewrichtsinjectie US-beeldvorming verkrijgen. De reumatoloog die de injectie uitvoert, wordt gemaskeerd naar Amerikaanse beelden. Elk beeld wordt verkregen en vastgelegd met behulp van EULAR-specificaties, opgeslagen onder een onderwerpcode op de harde schijf van de Amerikaanse machine en gescoord door de PI en de consulterende reumatoloog met behulp van de hierboven beschreven US Severity Score. Voor het tweede doel zal ik ook de aan- of afwezigheid van steroïden in het beoogde gewrichtskapsel bepalen. De arts die het lichamelijk onderzoek uitvoert, de proefpersoon en de voogd(en) van de proefpersoon zullen worden gemaskeerd met betrekking tot Amerikaanse resultaten, inclusief locatie van steroïden in of rond de gewrichtsruimte en echografische opnames van gewrichtspathologie. De resultaten voor de patiënt worden na 1 week, 4-6 weken en 3-6 maanden bepaald door de Clinical Severity Score en door de VS met behulp van de US Severity Score beschreven en ontwikkeld in Doel 1. De clinicus die het lichamelijk onderzoek uitvoert en de echoscopist worden gemaskeerd voor elkaars scores.

Andere variabelen zullen ook worden verzameld als onderdeel van beide doelstellingen, waaronder pijn zoals beoordeeld door een gestandaardiseerde pijnschaal, beoordeling door artsen van de globale ziekteactiviteit en functionele status zoals bepaald door de vragenlijst voor gezondheidsbeoordeling bij kinderen (CHAQ), een gevalideerde, betrouwbare maatstaf voor functionele status in JIA. Deze laatste beoordelingen zijn 3 van de 6 metingen van de ACR Pediatric 30, een gevalideerde maat die wordt gebruikt in klinische onderzoeken naar JIA (Giannini et al., 1997). Andere patiëntgegevens die zullen worden verzameld, zijn onder meer het JIA-subtype, de duur van de ziekte, de aanvangsleeftijd, de leeftijd bij de procedure, ras/etniciteit, gelijktijdige medicatie en of de procedure het gebruik van algemene anesthesie vereiste.