Kahden nestetyypin vaikutuksen arviointi anestesiasta toipumisessa. Voluven 6% v Hartmanns

Postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) hoito on erittäin tärkeää potilaan mukavuuden ja tyytyväisyyden kannalta leikkauksen jälkeen.1 Viime aikoina painopiste on muuttunut laitoshoidosta päivähoitokirurgiaan ja anestesiaan, minkä myötä kiinnostus PONV-ongelmaa kohtaan on lisääntynyt. Gynekologisen päiväleikkauksen jälkeisen PONV:n ilmaantuvuus on 40 % - 90 %.2,3 Leikkauksen jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu voivat viivästyttää kotiutuskriteerien täyttymistä sekä toipumishuoneesta osastolle että päiväosastolta kotiin. Harvinaisissa tapauksissa se voi johtaa odottamattomaan yön yli tapahtuvaan sairaalahoitoon, mikä lisää emotionaalisia kustannuksia potilaalle ja taloudellisia kustannuksia terveydenhuollon tarjoajalle. Ennaltaehkäisevien antiemeettien rutiininomaisen käytön tehokkuus on edelleen kiistanalainen.4 Farmakologisella ennaltaehkäisyllä on rajallinen vaikutus ja se lisää potilaalle aiheutuvien haittavaikutusten riskiä hoidon kokonaiskustannusten nousun lisäksi.5,6

Tutkimukset viittaavat siihen, että lisääntynyt kristalloidi-infuusio terveiden potilaiden gynekologisissa päivähoitotoimenpiteissä vähentää pahoinvoinnin, oksentelun ja antiemeettien esiintyvyyttä.7,8 Ehdotettu mekanismi on ruoansulatuskanavan limakalvon perfuusion parantuminen, joka lieventää sekä ennen leikkausta paaston ja siitä johtuvan nestehukan haitallisia vaikutuksia9 että kohonneen vatsansisäisen paineen ja suolen kirurgisen manipuloinnin vaikutuksia laparoskooppisten toimenpiteiden aikana. Liiallisen nesteen antamisen suurissa leikkauksissa on kuitenkin osoitettu olevan negatiivinen vaikutus leikkauksen jälkeiseen maha-suolikanavan toimintaan (jolloin lisääntynyt postoperatiivisen ileuksen ilmaantuvuus) suoliturvotuksen vuoksi.10 On osoitettu, että kolloidi aiheuttaa vähemmän suolen turvotusta kuin vastaava määrä kristalloidia.11 Moretti ym. osoittivat, että leikkauksensisäinen kolloidien antaminen vähentää PONV:tä ​​ja parantaa leikkauksen jälkeisen toipumisen laatua kristalloidiliuoksiin verrattuna.¹² On selvää, että PONV:n vähentämiseksi on olemassa optimaalinen perioperatiivinen nestetasapaino ilman ylimääräisten maha-suolikanavan sivuvaikutusten riskiä.

Mielivaltainen perioperatiivinen nestekuormitus, joka mitataan yksiköissä ml.kg-1, ei ota huomioon kunkin potilaan yksilöllistä paastoaikaa ja siitä aiheutuvaa preoperatiivista nestevajetta, joka voi vaihdella oleellisesti riippuen aikaisesta tai myöhäisestä (aamu tai iltapäivä) leikkausajasta.

Ehdotamme, että suonensisäisten nesteiden vaikutusta PONV:hen tutkitaan prospektiivisesti kaksoissokkotutkimuksessa, jossa käytetään standardoitua anestesiatekniikkaa, kuten tässä sairaalassa tavallisesti tehdään. Oletamme, että leikkausta edeltävän nestevajeen korvaaminen kolloidilla vähentää PONV:n ilmaantuvuutta kristalloidiliuokseen verrattuna. Lisäksi ehdotamme, että tutkitaan potilaan hyvinvointiin liittyviä toissijaisia ​​tuloksia, kuten päänsärkyä ja huimausta, jotka ovat kuivumisen oireita.

Terveet potilaat eivät saa kokea kardiorespiratorisia vaikutuksia, jotka liittyvät suonensisäisten nesteiden antamiseen leikkausta edeltävän paaston aiheuttaman kuivumisen korjaamiseksi. Saattaa kuitenkin olla subkliinisiä vaikutuksia, jotka voidaan havaita herkällä keuhkotoimintatestillä. Potilaita pyydetään suorittamaan yksinkertainen sängyn vieressä oleva keuhkojen toimintatesti ennen leikkausta ja 2 tuntia leikkauksen jälkeen. Tämä tehdään kannettavalla spirometrillä (Micromedical Micro Lab Spirometer), jota käytetään rutiininomaisesti anestesian preoperatiivisessa arviointiklinikallamme arvioimaan keuhkojen toimintaa. Ensimmäisen sekunnin pakotettu uloshengitystilavuus (litra) (FEV1), pakotettu elinkapasiteetti (litra) (FVC) ja huippuvirtausnopeudet (l/min) mitataan 45 asteen makuuasennossa. Paras kolmesta yrityksestä valitaan lisäanalyysiä varten British Thoracic Societyn suosittelemalla tavalla.

menetelmät

SIJAINTI · Rotunda-sairaala, leikkaussalit, toipumishuone ja gynekologian osasto

OPINTUSUUNNITTELU

· Tulevaisuus, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu

SISÄLLYTTÄMISKRITEERIT

• ASA I-II naispotilaat
• Ikä 18-45 vuotta
• Pieni elektiivinen gynekologinen leikkaus (elektiivinen laparoskopia)

POISTAMISKRITEERIT

• Ikä <18 tai > 45
• Sydän-hengitysteiden sairaus
• Liiallinen intraoperatiivinen verenhukka
• Liikalihavuus: BMI >30
• Asiaankuuluva lääkeallergia protokollassa käytetylle lääkkeelle

TIEDOTTU KIRJALLINEN SUOSTUMUS · Kaikilta potilailta hankitaan tietoinen kirjallinen suostumus (katso liite 1)

RANDOMISATION

· Potilasryhmä määritetään satunnaistamalla tietokoneohjelman satunnaislukugeneraattorilla

RYHMÄT

• Potilaat jaetaan satunnaistuksen mukaan toiseen kahdesta ryhmästä
• Ryhmä 1 saa 1,5 ml.kg.hr-1 paastoaikaa suonensisäistä Hartmann-liuosta perioperatiivisesti (Crystalloid-liuos)
• Ryhmä 2 saa 1,5 ml.kg.h-1 paastoaikaa suonensisäistä Voluven® (6 % hydroksietyylitärkkelys) -liuosta perioperatiivisesti (kolloidiliuos)

SOKOISTAMINEN

• Kaikki nesteen antaminen suoritetaan teatterissa
• Potilas tai tutkija ei ole tietoinen ryhmätehtävästä

ANESTEETTISET TEKNIIKKA Anestesiatekniikka standardoidaan seuraavasti: Laskimonsisäinen pääsy saavutetaan ihon paikallispuudutuksen tunkeutumisen jälkeen. Kun nesteen antaminen on aloitettu, kaikille potilaille tehdään standardoitu anestesian induktio, joka sisältää fentanyyliä 1,5 mcg.kg-1, Propofoli 2-3 mg.kg-1 ja Atracurium 0,35 mg.kg-1 hengitysteiden hallinnan helpottamiseksi. Kaikki potilaat ventiloidaan koneellisesti kurkunpään maskin kautta LMA Supreme™ -hengitystietillä isokapnian ylläpitämiseksi hengityksen tilavuudessa (Vt) 4-6 ml.kg-1, maksimihengityspaineessa (P max) 30 cm H2O ja positiivisella uloshengityspaineella (PEEP). ) 5 cm H2O. Anestesiaa ylläpidetään sevofluraanilla 1-3 % O2:n ja ilman seoksessa, jotta FiO2-arvoksi saadaan 0,5. Lihasten rentoutumista estetään 2,5 mg:lla Neostigmiinia ja 0,5 mg:lla glykopyrrolaattia leikkauksen lopussa. Ennen anestesian lopettamista jokainen potilas saa peräsuolen kautta 100 mg ja 1 000 mg parasetamolia i.v.

Myös postoperatiivista hoitoa standardoidaan. Potilaille, jotka valittavat kipua, annetaan 25 mikrogrammaa fentanyyliä suonensisäisesti tarpeen mukaan (PACU:ssa), petidiiniä 50 mg lihakseen tai yksinkertaisia ​​oraalisia kipulääkkeitä (Paracetamol/Codeine 500-1000mg/8-16mg) 6 tunnin välein osastolla. Pelastavia antiemeettejä voidaan antaa boluksina suonensisäisesti Ondansetronia 4 mg (maksimi kokonaisannos on 16 mg) ja Cyclizine 50 mg lihakseen 8 tunnin välein. Potilaille määrätään suun kautta Paracetamol/Codeine 500-1000mg/8-16mg 6 tunnin välein ja Diclofenac 50mg 8 tunnin välein kotiin otettavaksi tarvittaessa.

MITTAUKSET (yksi tiedonkerääjä arvioi 30 min, 2 tunnin, 24 tunnin ja 48 tunnin kuluttua leikkauksesta)

1. Pahoinvointi: käyttämällä tavallista verbaalista analogista asteikkoa (VAS 0 - 10)
2. Oksentelu: K/E, jaksojen määrä
3. Pelastus antiemeettejä annettu
4. Huimaus: K/E
5. Kurkkukipu: K/E
6. Päänsärky: K/E
7. Hyvinvointi: yleisen hyvinvoinnin arviointi asteikolla 0-10
8. Keuhkojen toimintatestit

TIETOJEN KÄSITTELY Yksi tutkija kerää tiedot tiettyinä aikoina ja dokumentoi potilastietojen keruulomakkeelle (katso liite 2). Kun tiedonkeruu on valmis, kaikki potilaslomakkeiden tiedot siirretään laskentataulukkoon ja anonymisoidaan.

TIETOJEN KÄYTTÖ Tiedot esitellään kansallisessa tai kansainvälisessä kokouksessa ja vertaisarvioiduissa lääketieteellisissä julkaisuissa.

TIETOJEN SÄILYTTÄMINEN Kaikki tiedot säilytetään viisi vuotta ja vain tohtori Conan McCaul ja tohtori Ivan Hayes pääsevät niihin käsiksi.

TILASTOTOIMENPITEET Tilastot suoritetaan käyttämällä standarditilasto-ohjelmaa (Sigma Stat, Jandel Scientific). Demografiset tiedot analysoidaan käyttämällä Studentin t-testiä tai Fisherin tarkkaa testiä tarpeen mukaan. Toistetut mittaukset (VAS-pisteet) analysoidaan toistuvien mittausten varianssianalyysillä lisävertailuilla jokaisella aikavälillä käyttäen t-testiä, tarvittaessa useiden vertailujen korjauksin. Kategoriset tiedot analysoidaan käyttämällä χ²-analyysiä tai Fisherin tarkkaa testiä tarvittaessa. Normaalisti jakautuneet tiedot esitetään keskiarvoina +/-SEM, ei-normaalisti jakautuneet tiedot esitetään mediaaneina +/- kvartiileina (kvartiilien välinen vaihteluväli) ja kategoriset tiedot esitetään raakatietoina ja frekvensseinä.

NÄYTTEKOKO Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun ilmaantuvuus päivähoitolaparoskooppisista gynekologisista toimenpiteistä (ensisijainen tulos) sekä yksittäisen lääkkeen antiemeettisen profylaksin kanssa että ilman sitä vaihtelee välillä 40-90%.2,3,7 Kliinisesti merkitsevän 25 %:n eron havaitsemiseksi keskimääräisissä pahoinvointipisteissä perustuen 40 %:n PONV-insidenssiin ilman antiemeettistä estohoitoa, laskemme otoskoon 60 potilasta ryhmää kohden (a = 0,05, β = 0,2).