Valutazione dell'effetto di due tipi di fluidi nel recupero dall'anestesia. Voluven 6% contro Hartmanns

Il trattamento della nausea e del vomito postoperatori (PONV) è estremamente importante per il comfort e la soddisfazione del paziente dopo l'intervento chirurgico.1 C'è stato un recente cambiamento di enfasi dal ricovero alla chirurgia e all'anestesia in day care con conseguente aumento dell'interesse per il problema della PONV. L'incidenza di PONV in seguito a chirurgia ginecologica diurna è compresa tra il 40% e il 90%.2,3 La nausea e il vomito postoperatori possono potenzialmente causare ritardi nel soddisfare i criteri di dimissione sia dalla sala risveglio al reparto, sia dal reparto diurno a casa. In rare occasioni, può portare a un ricovero ospedaliero notturno imprevisto che comporta un aumento del costo emotivo per il paziente e un costo economico per l'operatore sanitario. L'efficacia dell'uso di routine di antiemetici profilattici rimane controversa.4 La profilassi farmacologica ha un effetto limitato e aumenta il rischio di effetti avversi del farmaco per il paziente oltre ad aumentare il costo complessivo dell'assistenza.5,6

Gli studi suggeriscono che l'aumento dell'infusione di cristalloidi per procedure ginecologiche diurne in pazienti sani riduce l'incidenza di nausea, vomito e uso di antiemetici.7,8 Il meccanismo suggerito è un miglioramento della perfusione della mucosa gastrointestinale che mitiga sia gli effetti deleteri del digiuno preoperatorio e la conseguente disidratazione,9 sia quelli dell'aumento della pressione intra-addominale e della manipolazione chirurgica dell'intestino durante le procedure laparoscopiche. Tuttavia, è stato dimostrato che l'eccessiva somministrazione di liquidi nella chirurgia maggiore ha un effetto negativo sulla funzione gastrointestinale postoperatoria (causando un'aumentata incidenza di ileo postoperatorio) a causa dell'edema intestinale.10 È stato dimostrato che il colloide provoca meno edema intestinale rispetto a volumi equivalenti di cristalloide.11 Moretti et al hanno dimostrato che la somministrazione intraoperatoria di colloidi riduce il PONV e migliora la qualità del recupero postoperatorio rispetto alle soluzioni di cristalloidi.¹² Chiaramente, esiste un equilibrio idrico perioperatorio ottimale per ridurre il PONV senza il rischio di ulteriori effetti collaterali gastrointestinali.

Un carico di fluidi perioperatorio arbitrario misurato in ml.kg-1 non tiene conto del periodo di digiuno individuale e del conseguente deficit di fluidi preoperatori per ciascun paziente, che può variare sostanzialmente a seconda del tempo operatorio precoce o tardivo (mattina o pomeriggio).

Proponiamo di esaminare in modo prospettico l'effetto dei fluidi per via endovenosa sulla PONV in uno studio in doppio cieco, utilizzando una tecnica anestetica standardizzata come normalmente eseguita in questo ospedale. Ipotizziamo che la sostituzione del deficit di liquidi preoperatorio con colloide ridurrà l'incidenza di PONV rispetto alla soluzione cristalloide. Proponiamo inoltre di esaminare gli esiti secondari relativi al benessere del paziente come mal di testa e vertigini che sono sintomi di disidratazione.

I pazienti sani non dovrebbero sperimentare alcun effetto cardiorespiratorio associato alla somministrazione di liquidi per via endovenosa per correggere la disidratazione dovuta al digiuno preoperatorio. Potrebbero tuttavia esserci effetti subclinici che possono essere rilevati da test di funzionalità polmonare sensibili. Ai pazienti verrà chiesto di eseguire un semplice test di funzionalità polmonare al letto del paziente prima dell'intervento chirurgico e 2 ore dopo l'intervento. Questo sarà fatto con uno spirometro portatile (Micromedical Micro Lab Spirometer), che viene utilizzato di routine nella nostra clinica di valutazione preoperatoria dell'anestesia per valutare la funzionalità polmonare. Il volume espiratorio forzato nel primo secondo (litro) (FEV1), la capacità vitale forzata (litro) (FVC) e le velocità di flusso di picco (l/min) saranno misurate in una posizione di 45 gradi di decubito. Il migliore dei tre tentativi sarà scelto per ulteriori analisi come raccomandato dalla British Thoracic Society.

Metodi

POSIZIONE · Ospedale Rotunda, sale operatorie, sala risveglio e reparto ginecologia

PROGETTAZIONE DI STUDIO

· Prospettico, randomizzato, in doppio cieco

CRITERIO DI INCLUSIONE

• Pazienti di sesso femminile ASA I-II
• Età 18-45 anni
• Sottoporsi a chirurgia ginecologica elettiva minore (laparoscopia elettiva)

CRITERI DI ESCLUSIONE

• Età <18 o > 45 anni
• Malattie cardio-respiratorie
• Eccessiva perdita di sangue intraoperatoria
• Obesità: BMI >30
• Allergia ai farmaci rilevanti ai farmaci utilizzati nel protocollo

CONSENSO SCRITTO INFORMATO · Il consenso scritto informato sarà ottenuto da tutti i pazienti (vedere appendice 1)

RANDOMIZZAZIONE

· Il gruppo di pazienti sarà determinato mediante randomizzazione con un generatore di numeri casuali programmato per computer

GRUPPI

• I pazienti saranno assegnati a uno dei due gruppi in base alla randomizzazione
• Il gruppo 1 riceverà 1,5 ml.kg.hr-1 a digiuno di soluzione di Hartmann per via endovenosa perioperatoriamente (soluzione di cristalloidi)
• Il gruppo 2 riceverà 1,5 ml.kg.hr-1 di tempo di digiuno di soluzione endovenosa di Voluven® (6% idrossietilamido) perioperatoriamente (soluzione colloidale)

ACCECANTE

• Tutta la somministrazione di fluidi sarà completata in sala operatoria
• Né il paziente né lo sperimentatore saranno a conoscenza dell'assegnazione di gruppo

TECNICA ANESTETICA La tecnica anestetica sarà standardizzata come segue: L'accesso endovenoso sarà ottenuto dopo l'infiltrazione di anestetico locale della pelle. Una volta che il fluido è stato avviato, tutti i pazienti saranno sottoposti a un'induzione standardizzata dell'anestesia, consistente in Fentanyl 1,5 mcg.kg-1, Propofol 2-3 mg.kg-1 e Atracurium 0,35 mg.kg-1 per facilitare il controllo delle vie aeree. Tutti i pazienti saranno ventilati meccanicamente tramite una maschera laringea LMA Supreme™ per mantenere l'isocapnia con volume corrente (Vt) 4-6 ml.kg-1, pressione massima delle vie aeree (P max) 30 cm H2O e pressione positiva di fine espirazione (PEEP ) di 5 cm H2O. L'anestesia verrà mantenuta con Sevoflurano 1-3% in una miscela di O2 e aria per ottenere una FiO2 di 0,5. Il rilassamento muscolare sarà antagonizzato con Neostigmina 2,5 mg e Glicopirrolato 0,5 mg al termine dell'intervento chirurgico. Prima della sospensione dell'anestesia, ogni paziente riceverà Diclofenac rettale 100 mg e 1000 mg di paracetamolo i.v.

Anche l'assistenza postoperatoria sarà standardizzata. Ai pazienti che lamentano dolore verranno somministrati 25 mcg di Fentanyl per via endovenosa secondo necessità (in PACU), Petidina 50 mg per via intramuscolare o semplici analgesici orali (Paracetamolo/Codeina 500-1000 mg/8-16 mg) ogni 6 ore nell'area del reparto. Possono essere somministrati antiemetici di soccorso sotto forma di boli di ondansetron 4 mg per via endovenosa (fino a una dose totale massima di 16 mg) e ciclizina 50 mg per via intramuscolare ogni 8 ore. Ai pazienti verrà prescritto Paracetamolo/Codeina orale 500-1000 mg/8-16 mg ogni 6 ore e Diclofenac 50 mg ogni 8 ore da portare a casa se necessario.

MISURAZIONI (valutate da un singolo raccoglitore di dati a 30 minuti, 2 ore, 24 ore e 48 ore dopo l'intervento)

1. Nausea: utilizzando una scala analogica verbale standard (VAS 0 - 10)
2. Vomito: S/N, numero di episodi
3. Antiemetici di salvataggio somministrati
4. Vertigini: S/N
5. Mal di gola: S/N
6. Mal di testa: S/N
7. Benessere: valutazione del benessere generale su una scala da 0 a 10
8. Test di funzionalità polmonare

TRATTAMENTO DEI DATI I dati saranno raccolti da un singolo investigatore nei momenti specificati e documentati su un foglio di raccolta dei dati del paziente (vedi appendice 2). Una volta completata la raccolta dei dati, tutti i dati delle schede paziente verranno trasferiti su un foglio di calcolo e anonimizzati.

UTILIZZO DEI DATI I dati saranno presentati a convegni nazionali o internazionali e su riviste mediche sottoposte a revisione paritaria.

CONSERVAZIONE DEI DATI Tutti i dati saranno conservati per cinque anni e solo il Dr. Conan McCaul e il Dr. Ivan Hayes vi avranno accesso.

PROCEDURE STATISTICHE Le statistiche saranno eseguite utilizzando un programma statistico standard (Sigma Stat, Jandel Scientific). I dati demografici saranno analizzati utilizzando il test t di Student o il test esatto di Fisher a seconda dei casi. Le misure ripetute (punteggi VAS) saranno analizzate mediante l'analisi della varianza delle misure ripetute con ulteriori confronti appaiati ad ogni intervallo di tempo eseguiti utilizzando il t-test, con correzioni per confronti multipli ove appropriato. I dati categorici saranno analizzati utilizzando l'analisi χ² o il test esatto di Fisher ove applicabile. I dati normalmente distribuiti saranno presentati come medie +/-SEM, i dati non distribuiti normalmente saranno presentati come mediane +/- quartili (intervallo interquartile) e i dati categorici saranno presentati come dati grezzi e come frequenze.

DIMENSIONE DEL CAMPIONE L'incidenza di nausea e vomito postoperatori da procedure ginecologiche laparoscopiche diurne (outcome primario) sia con che senza profilassi antiemetica in monoterapia varia dal 40 al 90%.2,3,7 Per rilevare una differenza clinicamente significativa della riduzione del 25% nei punteggi medi di nausea basati su un'incidenza di PONV del 40% senza profilassi antiemetica, calcoliamo una dimensione del campione di 60 pazienti per gruppo (a = 0,05, β = 0,2).