Ocena wpływu dwóch rodzajów płynów na wybudzanie ze znieczulenia. Voluven 6% przeciwko Hartmanns

Leczenie nudności i wymiotów pooperacyjnych (PONV) jest niezwykle ważne dla komfortu i satysfakcji pacjenta po operacji.1 Ostatnio nastąpiła zmiana akcentu z chirurgii szpitalnej na chirurgię dzienną i anestezjologię, czemu towarzyszyło zwiększone zainteresowanie problemem PONV. Częstość występowania PONV po jednodniowej operacji ginekologicznej wynosi od 40% do 90%.2,3 Pooperacyjne nudności i wymioty mogą potencjalnie powodować opóźnienia w spełnieniu kryteriów wypisu zarówno z sali pooperacyjnej na oddział, jak i z oddziału dziennego do domu. W rzadkich przypadkach może to prowadzić do nieoczekiwanego przyjęcia do szpitala z dnia na dzień, co prowadzi do zwiększonych kosztów emocjonalnych dla pacjenta i kosztów ekonomicznych dla świadczeniodawcy. Skuteczność rutynowego stosowania profilaktycznych leków przeciwwymiotnych pozostaje kontrowersyjna.4 Profilaktyka farmakologiczna ma ograniczone działanie i zwiększa ryzyko działań niepożądanych leku u pacjenta, a także zwiększa całkowity koszt opieki.5,6

Badania sugerują, że zwiększona infuzja krystaloidów podczas jednodniowych zabiegów ginekologicznych u zdrowych pacjentek zmniejsza częstość występowania nudności, wymiotów i stosowania leków przeciwwymiotnych.7,8 Sugerowanym mechanizmem jest poprawa perfuzji błony śluzowej przewodu pokarmowego, która łagodzi zarówno szkodliwe skutki przedoperacyjnego postu i wynikającego z tego odwodnienia,9 jak i zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej i chirurgicznej manipulacji jelitami podczas zabiegów laparoskopowych. Wykazano jednak, że nadmierne podawanie płynów podczas dużych zabiegów chirurgicznych ma negatywny wpływ na pooperacyjną czynność przewodu pokarmowego (powodując zwiększoną częstość występowania pooperacyjnej niedrożności jelit) z powodu obrzęku jelit.10 Wykazano, że koloid powoduje mniejszy obrzęk jelit niż równoważne objętości krystaloidów.11 Moretti i wsp. wykazali, że śródoperacyjne podanie koloidu zmniejsza PONV i poprawia jakość rekonwalescencji pooperacyjnej w porównaniu z roztworami krystaloidów¹². Oczywiście istnieje optymalna równowaga płynów w okresie okołooperacyjnym, aby zmniejszyć PONV bez ryzyka dodatkowych działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.

Dowolne okołooperacyjne obciążenie płynami mierzone w ml.kg-1 nie uwzględnia indywidualnego okresu głodzenia i wynikającego z tego przedoperacyjnego niedoboru płynów u każdego pacjenta, który może się znacznie różnić w zależności od wczesnej lub późnej (rannej lub popołudniowej) pory operacji.

Proponujemy prospektywne zbadanie wpływu płynów dożylnych na PONV w badaniu z podwójnie ślepą próbą, z wykorzystaniem wystandaryzowanej techniki anestezjologicznej, zwykle przeprowadzanej w tym szpitalu. Stawiamy hipotezę, że uzupełnienie przedoperacyjnego niedoboru płynów koloidem zmniejszy częstość występowania PONV w porównaniu z roztworem krystaloidów. Ponadto proponujemy zbadanie drugorzędnych wyników związanych z dobrostanem pacjenta, takich jak ból głowy i zawroty głowy, które są objawami odwodnienia.

Zdrowi pacjenci nie powinni odczuwać żadnych skutków krążeniowo-oddechowych związanych z podaniem płynów dożylnych w celu wyrównania odwodnienia spowodowanego przedoperacyjnym głodzeniem. Mogą jednak wystąpić efekty subkliniczne, które można wykryć za pomocą czułych testów czynnościowych płuc. Pacjenci zostaną poproszeni o wykonanie prostego badania czynności płuc przy łóżku pacjenta przed operacją i 2 godziny po operacji. Zostanie to wykonane za pomocą przenośnego spirometru (Micromedical Micro Lab Spirometer), który jest rutynowo używany w naszej klinice oceny przedoperacyjnej anestezjologii do oceny czynności płuc. Natężona objętość wydechowa w pierwszej sekundzie (litry) (FEV1), natężona pojemność życiowa (litry) (FVC) i szczytowe natężenia przepływu (l/min) będą mierzone w pozycji leżącej pod kątem 45 stopni. Najlepsza z trzech prób zostanie wybrana do dalszej analizy zgodnie z zaleceniami Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej.

Metody

LOKALIZACJA · Szpital Rotunda, sale operacyjne, sala pooperacyjna i oddział ginekologiczny

PROJEKT BADANIA

· Prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe

KRYTERIA PRZYJĘCIA

• pacjentki ASA I-II
• Wiek 18-45 lat
• W trakcie drobnej planowej operacji ginekologicznej (planowa laparoskopia)

KRYTERIA WYŁĄCZENIA

• Wiek <18 lub > 45 lat
• Choroba sercowo-oddechowa
• Nadmierna śródoperacyjna utrata krwi
• Otyłość: BMI >30
• Odpowiednia alergia lekowa na leki stosowane w protokole

Świadoma pisemna zgoda · Świadoma pisemna zgoda zostanie uzyskana od wszystkich pacjentów (patrz załącznik 1)

RANDOMIZACJA

· Grupa pacjentów zostanie ustalona poprzez randomizację za pomocą generatora liczb losowych programu komputerowego

GRUPY

• Pacjenci zostaną przydzieleni do jednej z dwóch grup zgodnie z randomizacją
• Grupa 1 otrzyma okołooperacyjnie 1,5 ml.kg.hr-1 czasu postu dożylnego roztworu Hartmanna (roztwór Crystalloid)
• Grupa 2 otrzyma okołooperacyjnie 1,5 ml.kg.h-1 czasu postu dożylnego roztworu Voluven® (6% hydroksyetyloskrobi) (roztwór koloidu)

OŚLEPIAJĄCY

• Całe podawanie płynów zostanie zakończone na sali operacyjnej
• Ani pacjent, ani badacz nie będą świadomi przypisania do grupy

TECHNIKA ZNIECZULENIA Technika znieczulenia zostanie ujednolicona w następujący sposób: Dostęp dożylny zostanie uzyskany po nacieku skóry w znieczuleniu miejscowym. Po rozpoczęciu podawania płynu wszyscy pacjenci przejdą standaryzowaną indukcję znieczulenia, składającą się z fentanylu 1,5 mcg.kg-1, Propofol 2-3 mg.kg-1 i Atrakurium 0,35 mg.kg-1 w celu ułatwienia udrożnienia dróg oddechowych. Wszyscy pacjenci będą wentylowani mechanicznie przez maskę krtaniową LMA Supreme™ w celu utrzymania izokapni przy objętości oddechowej (Vt) 4-6 ml.kg-1, maksymalnym ciśnieniu w drogach oddechowych (P max) 30 cm H2O i dodatnim ciśnieniu końcowo-wydechowym (PEEP ) 5 cm H2O. Znieczulenie będzie podtrzymywane za pomocą sewofluranu o stężeniu 1-3% w mieszaninie O2 i powietrza w celu uzyskania FiO2 na poziomie 0,5. Zwiotczenie mięśni zostanie antagonizowane przez podanie 2,5 mg neostygminy i 0,5 mg glikopirolanu pod koniec zabiegu. Przed przerwaniem znieczulenia każdy pacjent otrzyma doodbytniczo Diklofenak 100 mg i 1000 mg Paracetamolu i.v.

Ustandaryzowana zostanie również opieka pooperacyjna. Pacjenci skarżący się na ból otrzymają dożylnie 25 mcg fentanylu zgodnie z wymaganiami (w PACU), petydynę 50 mg domięśniowo lub proste doustne leki przeciwbólowe (Paracetamol/kodeina 500-1000 mg/8-16 mg) co 6 godzin na oddziale. Można podać doraźne leki przeciwwymiotne w postaci bolusów ondansetronu 4 mg dożylnie (do maksymalnej dawki całkowitej 16 mg) i cyklizyny 50 mg domięśniowo co 8 godzin. Pacjentom zostanie przepisany doustny paracetamol/kodeina 500-1000 mg/8-16 mg co 6 godzin i diklofenak 50 mg co 8 godzin do przyjmowania w domu, jeśli zajdzie taka potrzeba.

POMIARY (ocenione przez jednego zbieracza danych po 30 minutach, 2 godzinach, 24 godzinach i 48 godzinach po operacji)

1. Nudności: przy użyciu standardowej werbalnej skali analogowej (VAS 0 - 10)
2. Wymioty: T/N, liczba epizodów
3. Podano doraźne środki przeciwwymiotne
4. Zawroty głowy: T/N
5. Ból gardła: T/N
6. Ból głowy: T/N
7. Samopoczucie: ocena ogólnego samopoczucia w skali od 0 do 10
8. Testy funkcji płuc

PRZETWARZANIE DANYCH Dane zostaną zebrane przez jednego badacza w określonych punktach czasowych i udokumentowane na karcie zbierania danych pacjenta (patrz załącznik 2). Po zakończeniu gromadzenia danych wszystkie dane z kart pacjentów zostaną przeniesione do arkusza kalkulacyjnego i zanonimizowane.

WYKORZYSTANIE DANYCH Dane zostaną zaprezentowane na krajowych lub międzynarodowych spotkaniach oraz w recenzowanych czasopismach medycznych.

PRZECHOWYWANIE DANYCH Wszystkie dane będą przechowywane przez pięć lat i tylko dr Conan McCaul i dr Ivan Hayes będą mieli do nich dostęp.

PROCEDURY STATYSTYCZNE Statystyki będą wykonywane przy użyciu standardowego programu statystycznego (Sigma Stat, Jandel Scientific). Dane demograficzne zostaną przeanalizowane przy użyciu odpowiednio testu t-Studenta lub dokładnego testu Fishera. Powtarzane pomiary (wyniki VAS) będą analizowane za pomocą analizy wariancji powtarzanych pomiarów z dalszymi porównaniami w parach w każdym przedziale czasowym przeprowadzanymi przy użyciu testu t, z poprawkami dla porównań wielokrotnych tam, gdzie to konieczne. Dane kategoryczne zostaną przeanalizowane przy użyciu analizy χ² lub dokładnego testu Fishera, jeśli ma to zastosowanie. Dane o rozkładzie normalnym zostaną przedstawione jako średnie +/- SEM, dane o rozkładzie innym niż normalny zostaną przedstawione jako mediany +/- kwartyle (rozstęp międzykwartylowy), a dane kategoryczne zostaną przedstawione jako dane surowe i jako częstości.

WIELKOŚĆ PRÓBY Częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych od jednego dnia po laparoskopowych zabiegach ginekologicznych (pierwotny punkt końcowy) zarówno z jednoskładnikową profilaktyką przeciwwymiotną, jak i bez niej waha się od 40 do 90%.2,3,7 Aby wykryć klinicznie istotną różnicę 25% redukcji średnich ocen nudności w oparciu o częstość występowania PONV wynoszącą 40% bez profilaktyki przeciwwymiotnej, obliczamy wielkość próby 60 pacjentów na grupę (a = 0,05, β = 0,2).