Bewertung der Wirkung von zwei Arten von Flüssigkeiten bei der Erholung von der Anästhesie. Voluven 6 % gegen Hartmanns

Die Behandlung von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) ist äußerst wichtig für das Wohlbefinden und die Zufriedenheit des Patienten nach der Operation.1 In jüngster Zeit hat sich der Schwerpunkt von der stationären zur teilstationären Chirurgie und Anästhesie verlagert, was zu einem erhöhten Interesse am Problem der PONV führte. Die Inzidenz von PONV nach einer gynäkologischen Operation am Tag liegt bei 40 % bis 90 %.2,3 Postoperative Übelkeit und Erbrechen können zu Verzögerungen bei der Erfüllung der Entlassungskriterien sowohl vom Aufwachraum zur Station als auch von der Tagesstation nach Hause führen. In seltenen Fällen kann es zu einer unerwarteten Krankenhauseinweisung über Nacht kommen, was zu höheren emotionalen Kosten für den Patienten und wirtschaftlichen Kosten für den Gesundheitsdienstleister führt. Die Wirksamkeit der routinemäßigen Anwendung prophylaktischer Antiemetika bleibt umstritten.4 Eine pharmakologische Prophylaxe hat eine begrenzte Wirkung und erhöht das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen für den Patienten sowie die Gesamtkosten der Pflege.5,6

Studien deuten darauf hin, dass eine erhöhte Kristalloidinfusion bei tagesklinischen gynäkologischen Eingriffen bei gesunden Patienten das Auftreten von Übelkeit, Erbrechen und der Verwendung von Antiemetika verringert.7,8 Der vorgeschlagene Mechanismus ist eine Verbesserung der Durchblutung der Magen-Darm-Schleimhaut, die sowohl die schädlichen Auswirkungen des präoperativen Fastens und der daraus resultierenden Dehydrierung9 als auch die eines erhöhten intraabdominalen Drucks und chirurgischer Manipulationen des Darms während laparoskopischer Eingriffe abschwächt. Es hat sich jedoch gezeigt, dass sich eine übermäßige Flüssigkeitszufuhr bei größeren chirurgischen Eingriffen aufgrund von Darmödemen negativ auf die postoperative Magen-Darm-Funktion auswirkt (was zu einer erhöhten Inzidenz eines postoperativen Ileus führt).10 Es wurde nachgewiesen, dass Kolloid weniger Darmödeme verursacht als äquivalente Kristalloidmengen.11 Moretti et al. zeigten, dass die intraoperative Kolloidverabreichung den PONV reduziert und die Qualität der postoperativen Genesung im Vergleich zu kristalloiden Lösungen verbessert.¹² Offensichtlich besteht ein optimaler perioperativer Flüssigkeitshaushalt, um PONV zu reduzieren, ohne dass das Risiko zusätzlicher gastrointestinaler Nebenwirkungen besteht.

Eine willkürliche perioperative Flüssigkeitsbelastung, gemessen in ml.kg-1, berücksichtigt nicht die individuelle Fastenzeit und das daraus resultierende präoperative Flüssigkeitsdefizit für jeden Patienten, das je nach früher oder später (morgens oder nachmittags) Operationszeit erheblich variieren kann.

Wir schlagen vor, die Wirkung intravenöser Flüssigkeiten auf PONV prospektiv in einer Doppelblindstudie zu untersuchen, wobei eine standardisierte Anästhesietechnik verwendet wird, wie sie normalerweise in diesem Krankenhaus durchgeführt wird. Wir gehen davon aus, dass der Ersatz des präoperativen Flüssigkeitsdefizits durch Kolloid die Inzidenz von PONV im Vergleich zu kristalloider Lösung verringert. Wir schlagen außerdem vor, sekundäre Ergebnisse im Zusammenhang mit dem Wohlbefinden des Patienten zu untersuchen, wie Kopfschmerzen und Schwindel, die Symptome einer Dehydrierung sind.

Bei gesunden Patienten sollten keine kardiorespiratorischen Auswirkungen im Zusammenhang mit der Verabreichung intravenöser Flüssigkeiten zur Korrektur der Dehydrierung aufgrund präoperativen Fastens auftreten. Es kann jedoch zu subklinischen Wirkungen kommen, die durch empfindliche Lungenfunktionstests nachgewiesen werden können. Die Patienten werden gebeten, vor der Operation und 2 Stunden nach der Operation einen einfachen Lungenfunktionstest am Krankenbett durchzuführen. Dies wird mit einem tragbaren Spirometer (Micromedical Micro Lab Spirometer) durchgeführt, das routinemäßig in unserer Klinik für präoperative Beurteilung der Anästhesie zur Beurteilung der Lungenfunktion eingesetzt wird. Das forcierte Exspirationsvolumen in der ersten Sekunde (Liter) (FEV1), die forcierte Vitalkapazität (Liter) (FVC) und die Spitzenflussraten (l/min) werden in einer Liegeposition von 45 Grad gemessen. Der beste von drei Versuchen wird gemäß den Empfehlungen der British Thoracic Society für die weitere Analyse ausgewählt.

Methoden

STANDORT · Rotunda-Krankenhaus, Operationssäle, Aufwachraum und Gynäkologiestation

STUDIENDESIGN

· Prospektiv, randomisiert, doppelblind

EINSCHLUSSKRITERIEN

• ASA I-II weibliche Patienten
• Alter 18-45 Jahre
• Sich einer kleineren gynäkologischen Operation (elektive Laparoskopie) unterziehen

AUSSCHLUSSKRITERIEN

• Alter <18 oder > 45
• Herz-Kreislauf-Erkrankung
• Übermäßiger intraoperativer Blutverlust
• Fettleibigkeit: BMI >30
• Relevante Arzneimittelallergie gegen die im Protokoll verwendeten Medikamente

INFORMIERTE SCHRIFTLICHE ZUSTIMMUNG · Von allen Patienten wird eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt (siehe Anhang 1).

RANDOMISIERUNG

· Die Patientengruppe wird durch Randomisierung mit einem Computerprogramm-Zufallszahlengenerator bestimmt

GRUPPEN

• Die Patienten werden entsprechend der Randomisierung einer von zwei Gruppen zugeordnet
• Gruppe 1 erhält perioperativ 1,5 ml.kg.hr-1 der Fastenzeit intravenös verabreichter Hartmann-Lösung (Kristalloidlösung).
• Gruppe 2 erhält perioperativ 1,5 ml.kg.hr-1 der Fastenzeit einer intravenösen Voluven®-Lösung (6 % Hydroxyethylstärke) (Kolloidlösung).

BLENDUNG

• Die gesamte Flüssigkeitsverabreichung wird im Operationssaal durchgeführt
• Weder der Patient noch der Prüfer werden Kenntnis von der Gruppenzuordnung haben

Anästhesietechnik Die Anästhesietechnik wird wie folgt standardisiert: Der intravenöse Zugang wird nach lokaler Anästhesieinfiltration der Haut erhalten. Sobald mit der Flüssigkeitszufuhr begonnen wurde, werden alle Patienten einer standardisierten Narkoseeinleitung unterzogen, bestehend aus Fentanyl 1,5 µg.kg-1, Propofol 2-3 mg.kg-1 und Atracurium 0,35 mg.kg-1 zur Erleichterung der Atemwegskontrolle. Alle Patienten werden über eine Kehlkopfmaske LMA Supreme™ mechanisch beatmet, um die Isokapnie mit einem Atemzugvolumen (Vt) von 4–6 ml.kg-1, einem maximalen Atemwegsdruck (P max) von 30 cm H2O und einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) aufrechtzuerhalten ) von 5 cm H2O. Die Anästhesie wird mit 1–3 % Sevofluran in einer Mischung aus O2 und Luft aufrechterhalten, um einen FiO2 von 0,5 zu erreichen. Die Muskelentspannung wird am Ende der Operation mit Neostigmin 2,5 mg und Glycopyrrolat 0,5 mg antagonisiert. Vor Absetzen der Anästhesie erhält jeder Patient rektales Diclofenac 100 mg und 1000 mg Paracetamol i.v.

Auch die postoperative Versorgung wird standardisiert. Patienten, die über Schmerzen klagen, erhalten alle 6 Stunden im Stationsbereich 25 µg Fentanyl intravenös (im PACU), 50 mg Pethidin intramuskulär oder einfache orale Analgetika (Paracetamol/Codein 500-1000 mg/8-16 mg). Notfall-Antiemetika in Form von Boli von 4 mg Ondansetron intravenös (bis zu einer maximalen Gesamtdosis von 16 mg) und 50 mg Cyclizin intramuskulär alle 8 Stunden können verabreicht werden. Den Patienten werden alle 6 Stunden Paracetamol/Codein 500–1000 mg/8–16 mg oral und alle 8 Stunden 50 mg Diclofenac verschrieben, die sie bei Bedarf zu Hause einnehmen können.

MESSUNGEN (bewertet von einem einzigen Datensammler 30 Minuten, 2 Stunden, 24 Stunden und 48 Stunden postoperativ)

1. Übelkeit: unter Verwendung einer standardmäßigen verbalen Analogskala (VAS 0 – 10)
2. Erbrechen: J/N, Anzahl der Episoden
3. Notfall-Antiemetika verabreicht
4. Schwindel: J/N
5. Halsschmerzen: J/N
6. Kopfschmerzen: J/N
7. Wohlbefinden: Beurteilung des allgemeinen Wohlbefindens auf einer Skala von 0 – 10
8. Lungenfunktionstests

DATENVERARBEITUNG Die Daten werden von einem einzelnen Prüfer zu den angegebenen Zeitpunkten erfasst und auf einem Patientendatenerfassungsblatt dokumentiert (siehe Anhang 2). Nach Abschluss der Datenerhebung werden alle Daten der Patientenbögen in eine Tabellenkalkulation übertragen und anonymisiert.

VERWENDUNG DER DATEN Die Daten werden auf einem nationalen oder internationalen Treffen und in von Experten begutachteten medizinischen Fachzeitschriften präsentiert.

DATENSPEICHERUNG Alle Daten werden fünf Jahre lang gespeichert und nur Dr. Conan McCaul und Dr. Ivan Hayes haben Zugriff darauf.

STATISTISCHE VERFAHREN Statistiken werden mit einem Standard-Statistikprogramm (Sigma Stat, Jandel Scientific) durchgeführt. Demografische Daten werden je nach Bedarf mithilfe des Student-T-Tests oder des exakten Fisher-Tests analysiert. Wiederholte Messungen (VAS-Scores) werden durch eine Varianzanalyse mit wiederholten Messungen mit weiteren gepaarten Vergleichen in jedem Zeitintervall analysiert, die unter Verwendung des t-Tests durchgeführt werden, gegebenenfalls mit Korrekturen für mehrere Vergleiche. Kategoriale Daten werden gegebenenfalls mithilfe der χ²-Analyse oder des exakten Fisher-Tests analysiert. Normalverteilte Daten werden als Mittelwerte +/- SEM dargestellt, nicht normalverteilte Daten werden als Mediane +/- Quartile (Interquartilbereich) dargestellt und kategoriale Daten werden als Rohdaten und als Häufigkeiten dargestellt.

PROBENGRÖSSE Die Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen bei laparoskopischen gynäkologischen Eingriffen im Tagesfall (primäres Ergebnis) sowohl mit als auch ohne antiemetische Einzelwirkstoffprophylaxe variiert zwischen 40 und 90 %.2,3,7 Um einen klinisch signifikanten Unterschied von 25 % Reduzierung der mittleren Übelkeitswerte basierend auf einer PONV-Inzidenz von 40 % ohne antiemetische Prophylaxe festzustellen, berechnen wir eine Stichprobengröße von 60 Patienten pro Gruppe (a = 0,05, β = 0,2).