Evaluering av effekten av to typer væske i utvinningen fra anestesi. Voluven 6% v Hartmanns

Behandling av postoperativ kvalme og oppkast (PONV) er ekstremt viktig for pasientens komfort og tilfredshet etter operasjonen.1 Det har nylig vært en endring i vektlegging fra stasjonær til dagbehandlingskirurgi og anestesi med tilhørende økt interesse for problemet med PONV. Forekomsten av PONV etter dagtilfelle gynekologisk kirurgi er 40 % til 90 %. 2,3 Postoperativ kvalme og oppkast har potensial til å forårsake forsinkelser i oppfyllelse av utskrivningskriterier både fra utvinningsrom til avdeling, og fra dagavdeling til hjem. I sjeldne tilfeller kan det føre til uforutsett sykehusinnleggelse over natten, noe som fører til økte følelsesmessige kostnader for pasienten og økonomiske kostnader for helsepersonell. Effektiviteten av rutinemessig bruk av profylaktiske antiemetika er fortsatt kontroversiell.4 Farmakologisk profylakse har begrenset effekt og øker risikoen for uønskede legemiddeleffekter for pasienten i tillegg til å øke de totale pleiekostnadene.5,6

Studier tyder på at økt krystalloid infusjon for gynekologiske prosedyrer på dagtid hos friske pasienter reduserer forekomsten av kvalme, oppkast og bruk av antiemetika.7,8 Den foreslåtte mekanismen er en forbedring i gastrointestinal slimhinneperfusjon som reduserer både de skadelige effektene av preoperativ faste og påfølgende dehydrering9 og de av økt intraabdominalt trykk og kirurgisk manipulasjon av tarmen under laparoskopiske prosedyrer. Imidlertid har overdreven væsketilførsel ved større operasjoner vist seg å ha en negativ effekt på postoperativ gastrointestinal funksjon (som forårsaker økt forekomst av postoperativ ileus) på grunn av tarmødem.10 Det er påvist at kolloid forårsaker mindre tarmødem enn tilsvarende volumer av krystalloid.11 Moretti et al viste at intraoperativ kolloidadministrasjon reduserer PONV og forbedrer kvaliteten på postoperativ restitusjon versus krystalloide løsninger.¹² Det er tydelig at det er en optimal perioperativ væskebalanse for å redusere PONV uten risiko for ytterligere gastrointestinale bivirkninger.

En vilkårlig perioperativ væskemengde målt i ml.kg-1 tar ikke hensyn til den individuelle fasteperioden og resulterende preoperativ væskemangel for hver pasient, som kan variere betydelig avhengig av tidlig eller sen (morgen eller ettermiddag) operasjonstid.

Vi foreslår å prospektivt undersøke effekten av intravenøse væsker på PONV i en dobbeltblind studie, ved å bruke en standardisert anestesiteknikk som normalt utføres på dette sykehuset. Vi antar at erstatning av preoperativ væskemangel med kolloid vil redusere forekomsten av PONV versus krystalloid løsning. Vi foreslår videre å undersøke sekundære utfall relatert til pasientens velvære som hodepine og svimmelhet som er symptomer på dehydrering.

Friske pasienter bør ikke oppleve noen kardiorespiratoriske effekter forbundet med administrering av intravenøs væske for å korrigere dehydrering på grunn av preoperativ faste. Det kan imidlertid være subkliniske effekter som kan oppdages ved sensitiv lungefunksjonstesting. Pasientene vil bli bedt om å utføre en enkel lungefunksjonstest ved sengen før operasjonen og 2 timer etter operasjonen. Dette vil bli gjort med et bærbart spirometer (Micromedical Micro Lab Spirometer), som brukes rutinemessig i vår anestesi-preoperative vurderingsklinikk for å evaluere lungefunksjonen. Forsert ekspirasjonsvolum i det første sekundet (liter) (FEV1), forsert vitalkapasitet (liter) (FVC) og toppstrømningshastigheter (l/min) vil bli målt ved en 45 graders liggestilling. Det beste av tre forsøk vil bli valgt for videre analyse som anbefalt av British Thoracic Society.

Metoder

BELIGGENHET · Rotundesykehuset, operasjonsstuer, friskerom og gynekologisk avdeling

STUDERE DESIGN

· Prospektiv, randomisert, dobbeltblind

INKLUSJONSKRITERIER

• ASA I-II kvinnelige pasienter
• Alder 18-45 år
• Gjennomgår mindre elektiv gynekologisk kirurgi (elektiv laparoskopi)

UTSLUTTELSESKRITERIER

• Alder <18 eller > 45
• Hjerte- og luftveissykdom
• Overdreven intraoperativt blodtap
• Fedme: BMI >30
• Relevant legemiddelallergi mot medikamenter brukt i protokollen

INFORMERT SKRIFTLIG SAMTYKKE · Informert skriftlig samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter (se vedlegg 1)

RANDOMISERING

· Pasientgruppen vil bli bestemt ved randomisering med et dataprogram tilfeldig tallgenerator

GRUPPER

• Pasienter vil bli fordelt i en av to grupper etter randomisering
• Gruppe 1 vil få 1,5 ml.kg.hr-1 fastetid av intravenøs Hartmanns løsning perioperativt (Crystalloid løsning)
• Gruppe 2 vil motta 1,5 ml.kg.hr-1 fastetid med intravenøs Voluven® (6 % Hydroxy Ethyl Starch) løsning perioperativt (kolloidløsning)

BLINDING

• All væsketilførsel vil bli gjennomført på teater
• Verken pasienten eller utrederen vil være klar over gruppeoppdrag

ANESTETEKNIKK Anestesiteknikken vil bli standardisert som følger: Intravenøs tilgang vil oppnås etter lokalbedøvelsesinfiltrasjon av huden. Når væsken er startet vil alle pasienter gjennomgå en standardisert induksjon av anestesi, bestående av Fentanyl 1,5 mcg.kg-1, Propofol 2-3 mg.kg-1 og Atracurium 0,35 mg.kg-1 for å lette luftveiskontrollen. Alle pasienter vil bli mekanisk ventilert via en larynxmaske luftveis LMA Supreme™ for å opprettholde isokapni med tidalvolum (Vt) 4-6 ml.kg-1, maksimalt luftveistrykk (P max) 30 cm H2O og et positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP) ) på 5 cm H2O. Anestesi vil opprettholdes med Sevoflurane 1-3 % i en blanding av O2 og luft for å oppnå en FiO2 på 0,5. Muskelavslapping vil motvirkes med Neostigmin 2,5 mg og glykopyrrolat 0,5 mg ved slutten av operasjonen. Før seponering av anestesi vil hver pasient få rektal diklofenak 100mg og 1000mg Paracetamol i.v.

Postoperativ omsorg vil også bli standardisert. Pasienter som klager over smerte vil få 25 mcg Fentanyl intravenøst ​​etter behov (i PACU), Pethidin 50 mg intramuskulært eller enkle orale analgetika (Paracetamol/Codeine 500-1000mg/8-16mg) hver 6. time på avdelingsområdet. Rescue-antiemetika i form av boluser med Ondansetron 4 mg intravenøst ​​(til en maksimal totaldose på 16 mg) og Cyclizine 50 mg intramuskulært hver 8. time kan gis. Pasienter vil bli foreskrevet oralt paracetamol/kodein 500-1000mg/8-16mg hver 6. time og diklofenak 50mg hver 8. time for å ta hjemme om nødvendig.

MÅLINGER (vurdert av en enkelt datainnsamler @ 30 minutter, 2 timer, 24 timer og 48 timer postoperativt)

1. Kvalme: ved å bruke en standard verbal analog skala (VAS 0 - 10)
2. Oppkast: J/N, antall episoder
3. Rescue antiemetika administrert
4. Svimmelhet: J/N
5. Sår hals: J/N
6. Hodepine: J/N
7. Velvære: vurdering av generell velvære på en skala fra 0 - 10
8. Lungefunksjonsprøver

BEHANDLING AV DATA Dataene vil bli samlet inn av en enkelt etterforsker på de angitte tidspunktene og dokumentert på et pasientdataark (se vedlegg 2). Når datainnsamlingen er fullført, vil alle data fra pasientarkene bli overført til et regneark og anonymisert.

BRUK AV DATA Dataene vil bli presentert på et nasjonalt eller internasjonalt møte og i fagfellevurderte medisinske tidsskrifter.

LAGRING AV DATA Alle data vil bli lagret i fem år og kun Dr. Conan McCaul og Dr. Ivan Hayes vil ha tilgang til dem.

STATISTISKE PROSEDYRER Statistikk vil bli utført ved hjelp av et standard statistisk program (Sigma Stat, Jandel Scientific). Demografiske data vil bli analysert ved å bruke Students t-test eller Fishers eksakte test etter behov. Gjentatte mål (VAS-score) vil bli analysert ved gjentatte mål variansanalyse med ytterligere sammenkoblede sammenligninger ved hvert tidsintervall utført ved bruk av t-testen, med korreksjoner for flere sammenligninger der det er hensiktsmessig. Kategoriske data vil bli analysert ved hjelp av χ²-analyse eller Fishers eksakte test der det er aktuelt. Normalfordelte data vil bli presentert som middel +/-SEM, ikke-normalfordelte data vil bli presentert som medianer +/- kvartiler (interkvartilområde), og kategoriske data vil bli presentert som rådata og som frekvenser.

PRØVESTØRRELSE Postoperativ kvalme og brekninger fra dagtilfelle laparoskopiske gynekologiske prosedyrer (primært utfall) både med og uten antiemetikaprofylakse av et enkelt middel varierer fra 40 -90%.2,3,7 For å oppdage en klinisk signifikant forskjell på 25 % reduksjon i gjennomsnittlig kvalmepoengsum basert på en PONV-forekomst på 40 % uten antiemetisk profylakse, beregner vi en prøvestørrelse på 60 pasienter per gruppe (a = 0,05, β = 0,2).