Laparoskopinen kevyt verkkokorjaus suurille hiatal-tyrälle (LARGE)

Suurten ja jättimäisten hiataltyrän laparoskooppiset korjausmenetelmät ovat haastavimpia kysymyksiä maha-suolikanavan minimaalisesti invasiivisessa leikkauksessa. Kirjallisuus osoittaa suuria anatomisia ja toiminnallisia uusiutumismääriä suurten hiataltyrän laparoskooppisen korjauksen jälkeen, erityisesti primaarisen luuston korjauksen jälkeen. Erilaisia ​​verkkokorjausmenetelmiä esiteltiin ja useat kokeet osoittivat niiden edut. Proteesikorjauksen välttämättömyys ja menetelmä ovat kuitenkin kyseenalaisia, koska verkkokorjaus johtaa usein pitkäaikaisiin dysfagiaan ja ruokatorven ahtaumiin.

Ei ole riittävästi todisteita 1. luokan optimaalisen korjausmenetelmän valinnasta suurille hiataltyrälle. Frantzides et al (2002), Granderath et al (2005) ja Oelschlager et al (2006) julkaisivat vain 3 prospektiivista satunnaistettua tutkimusta, joissa verrattiin proteettisia ja ensisijaisia ​​hiatalin korjauksia. Näissä kokeissa ei kuitenkaan voitu suositella tehokasta, turvallista ja suhteellisen edullista korjausmenetelmää. Vaikka Frantzides et al (2002) osoittivat tilastollisesti merkitsevästi uusiutumistiheyden laskua komposiittiverkkohaarassa (ePTFE), tutkimuksessa oli mukana vain potilaita, joiden defektin halkaisija oli 8 cm tai suurempi, joten ei ole vielä tiedossa, pitäisikö verkkoa käyttää pienemmissä tyrissä. tyrävaurion halkaisija, esimerkiksi 5-8 cm. Useimmat asiantuntijat käyttävät verkkoa, kun vian halkaisija on vain yli 5 cm, perustuen heidän omaan kokemukseensa ja laajalle kirjallisuudelle, mukaan lukien Champion et al (1998, 2003) tutkimukset. Lisäksi Granderath et al (2007) ensimmäisenä kuvaama hiatal pinta-ala (HSA) on herkempi mitta kuin hiatal-tyrävaurion halkaisija, ja jatkotutkimuksissa tulisi keskittyä siihen. Lopuksi ePTFE-proteesi on melko kallis.

Granderath et al (2005) tutkimus ei myöskään keskittynyt ensisijaisesti tyrävaurion halkaisijan ja uusiutumisten väliseen suhteeseen. Tässä tutkimuksessa uusiutumistiheys oli myös pienempi polypropeenihaarassa, mutta dysfagian määrä oli suurempi samassa haarassa. Vaikka myöhemmin nämä kirjoittajat ilmoittivat, että käsivarsien väliset erot nielemishäiriöiden ja liikkuvuushäiriöiden määrässä hävisivät yhdessä vuodessa, useimmat kirjoittajat pitävät edelleen polypropeeniverkkoa mahdollisesti vaarallisena (Frantzides et al, 2010).

Verkkoon liittyvien ruokatorven komplikaatioiden riskin poistamiseksi otettiin käyttöön biologisia proteeseja hiatalin korjaamiseen, mutta Oelschlagerin et al (2006) tutkimus osoitti merkityksettömän eron uusiutumistiheydessä proteesihaarassa verrattuna primaariseen korjaushaaraan, vaikkakaan ei yhtään verkkoa. liittyviä komplikaatioita havaittiin proteesivarressa. Kirjallisuudesta ja kansainvälisistä kongresseista saadut tiedot viittaavat siihen, että biologisia laitteita ei voida käyttää laajalti suurten hiatalhernioiden hoitoon korkean uusiutumisen ja korkean hinnan vuoksi. Toisten viimeaikaisten lukuisten julkaisujen tiedot, mukaan lukien arvostelut, tekivät samat johtopäätökset, että suuret ja jättimäiset hiataltyrät vaativat verkkokorjausta, mutta optimaalisen proteesin ja sen kiinnitystavan etsiminen jatkuu.

Hiatalin korjaus osittain imeytyvillä kevyillä verkoilla on lupaava tekniikka ja siitä voi tulla optimaalinen, koska se voi minimoida sekä uusiutumisen että ruokatorven komplikaatiot. Hazebroek et al (2008) raportoivat hyvistä toiminnallisista, endoskooppisista ja radiologisista tuloksista ruokatorven komplikaatioiden suhteen sen jälkeen, kun titaanilla päällystetty kevyt polypropeeniverkko asetettiin asennuksen aikana (ei-satunnaistettu prospektiivinen tutkimus). Oma kokemuksemme 400 korjauksesta käyttämällä kevyttä verkkoa (Ultrapro, Ethicon) ja sen alkuperäistä kiinnitystekniikkaa, joka estää verkon joutumasta kosketuksiin ruokatorven kanssa, osoitti alhaista uusiutumisprosenttia (4,9 %) ja muutamia pitkäaikaisia ​​tapauksia. dysfagia (2,1 %). Siksi kaksoissokkoutetun prospektiivisen satunnaistetun tutkimuksemme hypoteesi on: alkuperäinen kevytverkon (Ultrapro, Ethicon) korjaustekniikka on erittäin tehokas uusiutumisen ehkäisyssä verrattuna primaarikorjaukseen ja turvallinen verkkoon liittyvän dysfagian ja ruokatorven ahtautumisen kannalta.

Tutkimukseen otetaan mukaan vähintään 100 potilasta, joilla on suuret (eli hiatal-pinta-ala (HSA) 10-20 neliöcm, mikä vastaa vaurion halkaisijaa 5-8 cm) tyyppiä I, II ja III. Valittu vian koko on verkon levitystarpeen kannalta kyseenalaisin: kun HSA on 20 neliöcm tai suurempi, on silmän korjauksen tarve ilmeinen, kun se on alle 10 neliöcm, verkon käyttö on kohtuutonta. Peruskelpoisuuskriteerit ovat ruokatorven motiliteettihäiriöiden puuttuminen, Collis-menettelyä vaativan ruokatorven lyhentymisen puuttuminen, peptisten ahtaumien ja muiden tekijöiden puuttuminen, jotka voivat itsenäisesti vaikuttaa uusiutumisnopeuteen ja dysfagiaan/ruokatorven ahtaumaihin. Siten ainoa ero käsivarsien välillä on hiatalin sulkemismenetelmä. Fundoplikaatioon liittyvän harhan poissulkemiseksi jokaiselle potilaalle suoritetaan standardi levyke-Nissen-menettely.

Jokaista potilasta hoitaa yksi kirurginen tiimi, jolla on kokemusta yli 1500 laparoskopisesta antirefluksitoimenpiteestä vuodesta 1998 lähtien. Tarvittavat eettiset määräykset tallennetaan, mukaan lukien tietoinen suostumus, jossa todetaan, että potilas ei ole tietoinen korjausmenetelmästä (kaksoisnaamio). Jokainen potilas arvioidaan ennen leikkausta, 6 kuukautta ja 24 kuukautta leikkauksen jälkeen käyttämällä oirekyselyitä, elämänlaatu- ja tyytyväisyyskyselyitä, bariumtutkimuksia, endoskooppisia tutkimuksia ja 24 tunnin pH-mittauksia. Proteesikorjauksen tehokkuuden selvittämiseksi tutkitaan tyrän ja GERD:n uusiutumistiheyttä, jotka ovat ensisijainen tulosmitta. Proteesikorjauksen turvallisuuden varmistamiseksi arvioidaan lyhyt- ja pitkäaikaisten dysfagian/ruokatorven ahtaumien/verkkoeroosioiden määrä, jotka ovat pääasiallinen toissijainen tulosmitta.